医疗质量督查表(外科室)
医疗质量督查表(外科系统用表) 科室:督查人员:督查时间: 检查项目 检查要点 检查办法 扣分办法 (每项缺陷 扣1份) 得分 1、核心制度* 1、科室学习资料文件盒有无16 项核心制度学习内容(每半年 一次) 2、科室对在岗人员制度执行情 况的考核资料 3、抽查在岗人员制度知晓率 1、学习记录:有口,无口,不完整口 2、对本科室医务人员进行核心制度考核底档(如试卷):有口,无口 3、抽查人数(),知晓人数(),知晓程度 (要求100%) 2 2、落实各项医疗质量管理制度, 重点是核心制度的情况《死亡病例 讨论记录》、《危急重症、疑难患者 讨论记录》《三级查房》《交接班记 录》 1、落实情况 2、科室持续改进及分析总结 1、查看科室记录 1)、各记录书写规范、及时: 《死亡病例讨论记录》是口,否口,不完整口(每个死亡病历讨论) 《交接班记录本》是口,否口,不完整口 《危急重症、疑难患者讨论》是口,否口,不完整口 2)、总结意见详细,且有相应处理: 《死亡病例讨论记录》是口,否口, 《危急重症、疑难患者讨论》是口,否口 2、分析、总结记录:有口,无口,不完整口 3 3、首诊负责制 1、抽查“首诊负责制”知晓情 况 1、抽查科室在岗人员()人,知晓“首诊负责制”()人,知晓 率()% 3 4、三级医师查房制度★ 1、病程记录 1、抽查在架病历5份,病程记录符合三级医师查房制度:是口,否□() 份 3 5、危急值报告制度的执行情况★ 1、检查科室危急值登记表记录 情况 2、反馈、签字等时限性、准确 性 1、抽查危急值登记表,登记及时、准确,无漏报:是口,否口() 次 2、抽取3份危急值,查看是否有相应处理并记录于病历中:是口,否口, 其他 3 6、具有法定资质的医务人员为患 1、抽查在架病历5份,评估人 1、有资质:是口,否口()份 3 者提供病情评估,且有相应评估管 理制度、操作规范与程序,每位住 院患者均由适宜的诊疗计划,由高 级职称医师负责评价与核准,并有 院科两级的诊疗质量监督管理制 度,对存在问题及时反馈 员是否具有法定资质 2、科室落实诊疗计划情况 3、科室相关培训、督查、整改 记录 2、抽查在架病历5份(首选危重病人),有无入院病情评估;有口,无 □()份;病情评估的结果及调整的诊疗方案记录在病历中:是口, 否□- 3、查看有无此项培训资料及督察、整改记录;有口,无口,不完整口 4、抽取申请他科汇总病历3份,查看申请单是否合格,会诊意见是否记 录及时、具体、可行-是口,否口()份- 7、转诊或转科流程规范,有病情 和病历资料交接制度并落实。保障 诊疗连续性 1、现场抽查科室在岗人员转 科制度知晓率 2、抽查转科病历(查转科登记 本),是否填写转科知情同意书 1, 抽查人数2人,知晓()人,知晓率 2、抽查转科病历2份,核对转科登记本,符合()份,不符合() 份;缺记录()份;无转科知情同意书()份。 3 8、患者合法权益保护制度、医患 沟通制度、患者知情同意告知制度 落实情况(入院谈话,对手术、麻 醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输 血、贵重药品、耗材等是否履行书 面知情同意。) 1、相关人员知情同意制度知晓 率 2、各种谈话告知签字是否完善 1、抽查2人,知晓()人,知晓率 2、抽查在架病历10份(首选危重病人),符合标准()份,不符合() 份;缺入院谈话()份;缺有创操作或输血知情同意书()份;缺 药品、耗材知情同意书()份;其他 ()份 3 9、保护患者隐私权,尊重民族习 惯和宗教信仰情况 医护人员知晓情况 抽查2人,知晓()人,知晓率 3 10、根据患者病情,选择适宜的临 床检查,并将检查结果、分析记录 在病历中 1、检查结果病历中回报,并有 相关处理 2、大型检查(彩超、CT、MRL 介入检查等)是否合理及检查 阳性率 1、抽查在架病历5份,检查结果未回报()份 2、抽查在架病历5份,过度检查()份,阳性率:CT () %,彩超 ()%, MRI () %,介入检查()% 3 11、对住院时间超过30天患者进 行管理与评价有明确规定、评价分 析记录、主管部门监管、定期检查。 《住院超过30天患者评价分析记 录》 1、记录落实情况 2、科室分析、改进方案 1、检查每月住院时间超过30天病历()份,科主任每周查房至少2 次: 1)、是否漏报:是口()份,否口 2)、过度诊疗:有口()份,无口 2、科室分析评价:有口()份,无口,不完整口 3 12、院内会诊时会诊医师资质、时 限、会诊记录规范性,会诊意见落 实。《会诊记录表》★ 1、检查院内科间会诊记录情况 2、检查《会诊记录本》情况 3、会诊医师资质、时限,现场 抽查模拟急会诊,考察总住院 1、检查院内科间会诊病历5份,登记是否完整是口,否口()份 1)、缺申请人签字:是口()份,否口 2)、缺会诊者签字:是口()份,否口 3)、会诊意见是否及时记录:是口,否口()份;是否及时落实:是 3 医师资质、时限 口,否□()份 2、抽查急会诊时限:10分钟内()人,超过时间()人 13、由科主任、护士长与具备资质 的人组成质量与安全管理小组,并 有开展工作的记录,《医疗质量与 安全管理记录本》,医院对科室有 明确的质量与安全指标,医院与科 室定期评价★ 1、工作计划、制度、工作职责 履行情况 2、落实情况 3、科室是否进行质量与安全培 训与教育 4、科室有无质量与安全指标的 统计、分析、总结 5、科室有无自我评价 1、质量与安全管理小组 1)、质量与安全管理小组人员组成,年度工作计划、科室质量与安全工 作制度; 2、查看记录: 1)、每月专项医疗质量与安全工作记录 2)、每月进行自查并记录: 3)、每季度质量持续改进记录 3、查看培训资料盒,有无培训内容及记录 4、科室定期进行总结、分析; 5、定期对科室质量与安全进行自我评价,并做好总结记录;有口,无口, 不完整口 3 14、加强住院诊疗活动质量管理, 对存在问题及时反馈 1、卫生行政部门保障医疗质量 与安全的相关规定 1、抽查本科室医务人员2名,知晓“医疗质量与安全相关规定”() 人,知晓率 2、调查2名科室医务人员对持续改进医疗质量的意见建议(意见建议请 于结果记录栏详细记录) 3 15、“患者安全目标”落实情况 1、实施“患者安全目标”的工 作方案、考核方法、培训考核 记录 2、抽查在岗人员相关内容知晓 率 1、科室相关工作方案及考核办法:有口,无口 2、对科室人员进行培训、考核记录:有口,无口 3、抽查在岗人员2人,知晓“患者安全目标”的落实情况()人, 知晓率: 3