医疗质量督查表(外科室)

医疗质量督查表（外科系统用表） 科室督查人员督查时间 检查项目 检查要点 检查办法 扣分办法 （每项缺陷 扣1份） 得分 1、核心制度* 1、科室学习资料文件盒有无16 项核心制度学习内容（每半年 一次） 2、科室对在岗人员制度执行情 况的考核资料 3、抽查在岗人员制度知晓率 1、学习记录有口，无口，不完整口 2、对本科室医务人员进行核心制度考核底档（如试卷）有口，无口 3、抽查人数（），知晓人数（）,知晓程度 （要求100） 2 2、落实各项医疗质量管理制度， 重点是核心制度的情况死亡病例 讨论记录、危急重症、疑难患者 讨论记录三级查房交接班记 录 1、落实情况 2、科室持续改进及分析总结 1、查看科室记录 1）、各记录书写规范、及时 死亡病例讨论记录是口，否口，不完整口（每个死亡病历讨论） 交接班记录本是口，否口，不完整口 危急重症、疑难患者讨论是口，否口，不完整口 2）、总结意见详细，且有相应处理 死亡病例讨论记录是口，否口， 危急重症、疑难患者讨论是口，否口 2、分析、总结记录有口，无口，不完整口 3 3、首诊负责制 1、抽查“首诊负责制”知晓情 况 1、抽查科室在岗人员（）人，知晓“首诊负责制”（）人，知晓 率（）％ 3 4、三级医师查房制度★ 1、病程记录 1、抽查在架病历5份，病程记录符合三级医师查房制度是口，否□（） 份 3 5、危急值报告制度的执行情况★ 1、检查科室危急值登记表记录 情况 2、反馈、签字等时限性、准确 性 1、抽查危急值登记表，登记及时、准确，无漏报是口，否口（） 次 2、抽取3份危急值，查看是否有相应处理并记录于病历中是口，否口， 其他 3 6、具有法定资质的医务人员为患 1、抽查在架病历5份，评估人 1、有资质是口，否口（）份 3 者提供病情评估，且有相应评估管 理制度、操作规范与程序，每位住 院患者均由适宜的诊疗计划，由高 级职称医师负责评价与核准，并有 院科两级的诊疗质量监督管理制 度，对存在问题及时反馈 员是否具有法定资质 2、科室落实诊疗计划情况 3、科室相关培训、督查、整改 记录 2、抽查在架病历5份（首选危重病人），有无入院病情评估；有口，无 □（）份；病情评估的结果及调整的诊疗方案记录在病历中是口， 否□- 3、查看有无此项培训资料及督察、整改记录；有口，无口，不完整口 4、抽取申请他科汇总病历3份，查看申请单是否合格，会诊意见是否记 录及时、具体、可行-是口，否口（）份- 7、转诊或转科流程规范，有病情 和病历资料交接制度并落实。保障 诊疗连续性 1、现场抽查科室在岗人员转 科制度知晓率 2、抽查转科病历（查转科登记 本），是否填写转科知情同意书 1, 抽查人数2人，知晓（）人，知晓率 2、抽查转科病历2份，核对转科登记本，符合（）份，不符合（） 份；缺记录（）份；无转科知情同意书（）份。 3 8、患者合法权益保护制度、医患 沟通制度、患者知情同意告知制度 落实情况（入院谈话，对手术、麻 醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输 血、贵重药品、耗材等是否履行书 面知情同意。） 1、相关人员知情同意制度知晓 率 2、各种谈话告知签字是否完善 1、抽查2人，知晓（）人，知晓率 2、抽查在架病历10份（首选危重病人），符合标准（）份，不符合（） 份；缺入院谈话（）份；缺有创操作或输血知情同意书（）份；缺 药品、耗材知情同意书（）份；其他 （）份 3 9、保护患者隐私权，尊重民族习 惯和宗教信仰情况 医护人员知晓情况 抽查2人，知晓（）人，知晓率 3 10、根据患者病情，选择适宜的临 床检查，并将检查结果、分析记录 在病历中 1、检查结果病历中回报，并有 相关处理 2、大型检查（彩超、CT、MRL 介入检查等）是否合理及检查 阳性率 1、抽查在架病历5份，检查结果未回报（）份 2、抽查在架病历5份，过度检查（）份，阳性率CT （） ,彩超 （）, MRI （） ,介入检查（） 3 11、对住院时间超过30天患者进 行管理与评价有明确规定、评价分 析记录、主管部门监管、定期检查。 住院超过30天患者评价分析记 录 1、记录落实情况 2、科室分析、改进方案 1、检查每月住院时间超过30天病历（）份，科主任每周查房至少2 次 1）、是否漏报是口（）份，否口 2）、过度诊疗有口（）份，无口 2、科室分析评价有口（）份，无口，不完整口 3 12、院内会诊时会诊医师资质、时 限、会诊记录规范性，会诊意见落 实。会诊记录表★ 1、检查院内科间会诊记录情况 2、检查会诊记录本情况 3、会诊医师资质、时限，现场 抽查模拟急会诊，考察总住院 1、检查院内科间会诊病历5份，登记是否完整是口，否口（）份 1）、缺申请人签字是口（）份，否口 2）、缺会诊者签字是口（）份，否口 3）、会诊意见是否及时记录是口，否口（）份；是否及时落实是 3 医师资质、时限 口，否□（）份 2、抽查急会诊时限10分钟内（）人，超过时间（）人 13、由科主任、护士长与具备资质 的人组成质量与安全管理小组，并 有开展工作的记录，医疗质量与 安全管理记录本，医院对科室有 明确的质量与安全指标，医院与科 室定期评价★ 1、工作计划、制度、工作职责 履行情况 2、落实情况 3、科室是否进行质量与安全培 训与教育 4、科室有无质量与安全指标的 统计、分析、总结 5、科室有无自我评价 1、质量与安全管理小组 1）、质量与安全管理小组人员组成，年度工作计划、科室质量与安全工 作制度； 2、查看记录 1）、每月专项医疗质量与安全工作记录 2）、每月进行自查并记录 3）、每季度质量持续改进记录 3、查看培训资料盒，有无培训内容及记录 4、科室定期进行总结、分析； 5、定期对科室质量与安全进行自我评价，并做好总结记录；有口，无口， 不完整口 3 14、加强住院诊疗活动质量管理， 对存在问题及时反馈 1、卫生行政部门保障医疗质量 与安全的相关规定 1、抽查本科室医务人员2名，知晓“医疗质量与安全相关规定”（） 人，知晓率 2、调查2名科室医务人员对持续改进医疗质量的意见建议（意见建议请 于结果记录栏详细记录） 3 15、“患者安全目标”落实情况 1、实施“患者安全目标”的工 作方案、考核方法、培训考核 记录 2、抽查在岗人员相关内容知晓 率 1、科室相关工作方案及考核办法有口，无口 2、对科室人员进行培训、考核记录有口，无口 3、抽查在岗人员2人，知晓“患者安全目标”的落实情况（）人， 知晓率 3