医疗质量通用考核细则
辛集康辰医院医疗质量考核细则(200分) 科室 日期年 月 日 分数考核人 分值 考核项目 考核要点 考核方法 考核结果 得分 10 三级查房制度 1、各级医师按规定查房; 2、查房内容规范记载; 3、下级医师记录完整; 4、保护患者隐私和知情权。 5、病历体现分级质控(对下级医师治疗、 医疗文件指导) 1、随机抽取5份病历,检查三级查 房内容,1份不合格扣1分。 2、查房无分析讨论、无上级医师修 改签字扣2-3分; 3、违反其他规定扣1-2分 10 疑难病例 讨论制度 1、规范执行疑难病例讨论制度; 2、讨论记录完整。 3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求; 1、无讨论记录扣3分,执行不规范 扣2分; 2、抽查现疑难病例病历,1份不合格 扣1分,1份无讨论扣5分; 3、其它不符合要求每项扣1-2分。 10 会诊制度 1、申请会诊单填写清晰、主题明确,程序 准确,到位及时; 2、急会诊及时到位; 3、会诊记录书写格式、内容符合要求; 4、院外会诊(远程会诊)规范 1、抽查各科会诊病历,检查会诊申 请与记录,不合格扣1-3分; 2、检查医师会诊登记,不符合要求 扣1-3分; 3、抽查2名医师,急会诊不到位每 位扣2分。 10 重大疑难手术前 讨论制度 1、有重大、疑难、新开展手术等讨论记录 和审批制度; 2、特殊手术进行讨论; 3、讨论人员、程序、内容,记录齐全。 1、重大、疑难、新开展手术,有审 批,无讨论记录扣5分; 份,1份术前未讨论扣5分; 2、内容及记录不合格,1份扣1分; 3、科室没有术前讨论登记,扣5分, 记录不规范扣1-2分。 10 手术分级制度 1、各级医生按照手术分级管理进行手术申 请、审批、操作; 2、超范围手术要申报审批。 1、抽取病历,了解手术医生资质, 专业,1例不符合规范扣5分; 2、其它不符合规定每项扣2分。 10 术前病历 讨论制度 1、讨论记录内容符合规范要求。 2、内科重大操作术前讨论记录及时规范 1、检查科室登记本,不符合规定扣1 分; 10 危重病例 抢救制度 死亡病历讨论 1、有科内抢救组织,并能开展工作; 2、有危重病例管理和报告制度; 3、抢救设备齐全,流程合理; 4、抢救指征明确,效果评价适度,有依据; 5、各种记录及时,详细。 6、死亡病历一周内讨论,记录规范 1、查阅记录,缺如扣5分 2、抽查危重病例病历,抢救记录和 医嘱及时完成,需补记的内容应在抢 救后6小时内完成,医嘱与记录保持 一致,1份不符合规定扣2分; 3、死亡讨论不规范扣3分; 10 查对制度 1、工作环节严格执行查对制度; 2、医嘱执行查对登记规范; 3、有持续改进和整改措施。 1、现场检查执行情况,执行不规范 扣2分; 2、查对登记不规范扣2分。 3、无持续改进和整改措施扣5分; 10 交接班制度 1、科室有交接班登记本,并规范执行交接 班制度; 2、危重病例重点交接班,有记载可查。 3、危重症、特殊患者床头交班。 1、检查科室的交接班本,现场参加 科室交接班,交接班不符合规定扣2 分; 2、危重病例交接班不符合规定扣2 分; 3、其它不符合规定每项扣1分; 10 新技术 准入制度 1、执行新技术准入制度; 2、新技术开展申请、审核规范; 3、新技术开展有安全保障措施; 1、未规范执行新技术准入制度扣2 分; 2、开展新技术无审批扣10分。 3、无安全保障措施扣5分。 4、新技术开展有可行性论证。 4、论证资料不全扣3分; 10 临床用血 审批制度 1、输血申请、审批符合规范 2、受血者血样采集与送检、交叉配血、取 血、输血各程序符合规范; 3、严格执行查对制度; 4、履行告知义务,签署输血同意书。 5、各种登记、记录齐全。 1、输血申请、审批不符合规定扣2 分; 2、查输血病历2-3份,1份缺输血同 意书扣10分; 3、查对制度不合格扣2分; 4、各种资料登记不全扣2分。 20 病历书写 基本规范 与管理制度 1、科室质控管理小组开展工作 2、每月有病历质量检查记录; 3、病历书写规范符合要求; 4、、病历三日内归档 1、科室病历质量有考评记录,资料 不全扣2分,无资料扣5分; 2、随机抽查每名管床医生3份病历, 书写不规范每份扣1分; 3、总体甲级率小于90%扣3分; 4、发现一份丙级病历扣10分。 10 知情同意 1、查看常规告知和特殊告知情况和签字情 况 1、无告知同意书扣10分; 2、内容不全扣5分,无签字扣3分 10 危急值管理制度 查看各科室危急值登记本登记情况 无登记本扣10分,不规范扣2分。 10 信息安全制度 计算机安全管理符合相关规定 执行制度不规范扣10分 网络人员行为规范 10 抗菌药物分级管 理制度 严格医师抗菌药物分级处方权限 违规一处扣2分 10 继教培训 1、积极参加医院、科室培训考核。 2、签到并认真做好笔记 1、旷课/旷考一人次扣10分 2、无笔记一次扣5分 10 医疗安全 1、每周一次医疗安全查房 2、查质控与医疗安全工作记录 3、填写差错登记 1、无登记扣10分,不规范扣3分 2、小差错一次扣5分;重大差错扣 10分,医疗事故、重大纠纷另行处理. 5 科内质控 1、科室质控小组每月活动一次 2、填写科室医疗质量管理登记本 1、无活动不得分 2、登记本填写不规范扣3分 5 上报数据 及时准确 1、做好各项表报、数据报告 2、病历按要求归档 1、内容不准确一次扣1分;不及时 上报每次扣3分;未上报扣5分。 2、病历归档延时一份扣5分 注:1、科室必备工作记录本:疑难病历讨论记录本;会诊登记本;重大手术(内科重要操作)术前讨论记录本;重症抢救登记本;交接班记录本;科室 危急值登记本;继教培训登记本;质控/医疗安全工作记录;死亡病历讨论记录本。 2、本考核每月一次,达标190分;低于190分依据《医疗质量考核处罚办法》处理。