腰椎滑脱护理查房
腰5椎体滑脱 一、简要病史 患者高绪泉,男,67岁,因双膝关节及腰部疼痛伴活动受限半 年,加重1月。入院前半年,患者不明诱因出现腰部及双膝关节疼痛, 活动受限,双下肢无麻木,在攀钢医院住院口服药物、外用膏药、针 灸理疗等治疗后症状有所好转。但症状反复。入院前1月,患者不明 显诱因出现双膝关节及腰部疼痛加重,以左膝关节及左下肢疼痛明 显,为求进一步治疗,2016年7月29日门诊以1、双膝骨关节炎2、 腰椎滑脱收入膝关节外科治疗,于2016年8月3日转入我科继续治 疗。 查体:患者步入病房,神志清楚,慢性面容,舌质淡红,苔薄白, 脉弦,饮食、睡眠、大小便正常。测体温36.2°C,脉搏70次/分, 呼吸20次/分,血压118/70mmHgo腰部广泛压痛以腰4/5棘间明显, 无明显下肢放射痛,肢端感觉血运正常,右下肢直腿抬高试验60° (-),左下肢直腿抬高试验50° ( + ),双膝关节微肿胀,广泛压 痛,以左膝压痛明显,骸骨碾磨实验、回旋挤压实验阳性,左膝浮骸 试验(+ ),右膝浮散试验、双膝抽屉试验、内外翻试验阴性,左膝 关节屈伸活动(-15-100度),右膝关节屈伸活动(-15-100度)。X 片及CT片提示L5椎体I度滑脱,椎弓峡部不连 既往史:患者患高血压8+年,进行正规口服药物治疗,8+年前 在攀钢医院诊断患有“脑梗塞及冠心病”。 二、诊断: 中医诊断:腰痹(肝肾不足)。 西医诊断:腰5椎体滑脱。 三、诊疗情况: 中医治疗以骨伤3号方以补益肝肾、益气养血、通络止痛。 西医以静脉输入血塞通、复方三维B活血化瘀,营养神经等治疗 无效后于2016年8月18号在全麻下行后路切开,腰5椎复位,椎管 减压,腰5-S1椎间盘切除,椎间及后外侧植骨融合,椎弓根螺钉内 固定术,术后予骨科一级护理,静脉输入头抱他嚏、骨肽、泮托等补 液、抗炎、能量营养对症支持治疗,现病情平稳,定期换药。 四、护理诊断/问题及护理措施 (一)焦虑、恐惧: 1、气血不足,心神失养有关 2、与担心预后不佳及术后效果有关 预期目标:患者紧张焦虑等情绪减轻,生理、心理上的舒适感增加, 增加战神疾病的信心 护理措施: 1、耐心倾听患者诉说,理解患者感受,向患者做好解释,介绍治疗 成功案例,消除患者悲观失望心理,增强战胜疾病的信心。 2、向患者讲述焦虑对身心健康可能产生的不良影响,使患者保持最 佳精神状况,以利于疾病康复。 3、在术前应对病人进行全面了解评估,向病人交代病情,说明手术 的目的和大致程序,告知病人需配合的事项和术前需注意的问题,以 便更好的配合手术。 4、为患者创造良好的病房环境,多给予患者关心和鼓励。 5、利用护理手段给患者身心方面良好的照顾,从而使焦虑程度减轻, 以利于疾病的康复。 6、可艾灸心俞、关元、足三里、神门等穴位 (二)疼痛:与椎体滑脱筋骨未坚,术后伤口疼痛有关 预期目标:患者疼痛减轻或消失 护理措施: 1、正确评估疼痛的性质。 2、尽量为患者提供安静舒适的休息环境,协助其取舒适体位,严格 卧床休息,卧硬板床。 3、各项护理操作集中进行,动作轻柔。 4、与病人多交流,鼓励其说出疼痛的感受。指导其通过与家人交谈、 深呼吸、听音乐等方法分散对疼痛的注意力,淡化疼痛意念,以减轻 疼痛。 5、遵医嘱给予止痛剂。 (三)有伤口出血、感染的可能:与手术切口、用药有关 预期目标:患者未发生伤口出血及感染。 护理措施: 1、术前掌握患者全身情况。 2、术前一天指导患者行皮肤清洁,备皮,术日晨予消毒更换手术衣。 3、术前与术中预防性使用抗生素。 4、术后观察伤口、皮肤及粘膜有无出血情况,保持伤口敷料整洁, 提高局部抗感染能力。 5、观察生命体征及肢体情况:术后密切观察体温、脉搏、呼吸、血 压,直至生命体征平稳,观察远端肢体感觉、运动反射情况等。 6、观察引流情况:观察引流管是否通畅,并准确记录引流液的性质、 量的变化。 7、遵医嘱使用止血药及抗感染药物。 8、伤口处可遵医嘱给予红外线治疗,促进伤口愈合。 (三)腹胀:与全麻术后肠麻痹,长期卧床经枯肠燥有关 预期目标:减轻腹胀,使患者舒适 护理措施: 1、嘱患者家属喂其进食新鲜水果蔬菜等粗纤维食物,少食多餐,忌 产气引起腹胀之品。 2、协助患者行顺时针腹部按摩,小茴香热敷腹部促进肠功能恢复。 3、穴位按摩:天枢穴位于脐中旁2寸,支沟穴位于腕背横纹上3寸, 尺梯骨之间。中肮:中月完穴位于人体前正中线上,剑突下与肚脐连线 的中点。胃经之募穴,具有健脾益气、调理气机的作用,善于行气消 胀。 4、腹胀明显可给予胃肠减压或肛管排气处理。 (四)自理能力下降:与术后自我照顾能力发生改变,才去被动式生 活料理,久病体虚,气血不足有关 预期目标:卧床期间基本生活需要得到满足,使患者维持基本生活能 力。 护理措施: 1、患者卧床期间,给予生活上的必要照顾,帮助患者保持正确体位。 2、备床头呼叫器、常用物品放置患者易取到的地方。 3、做好患者基础护理,定时为患者翻身、擦浴等,保持床单位整洁, 使患者感到舒适。 4、指导患者行功能锻炼,提高生活自理能力。 (五)潜在并发症:肺部感染、尿路感染、深静脉血栓、褥疮、便秘 等:与长期卧床,肺失宣降,体虚邪毒入侵,血流不畅,筋脉受损, 血瘀气滞有关 预期目标:患者未发生并发症 护理措施: 1、防止肺部感染:术前指导患者正确的咳嗽、咳痰及深呼吸训练; 术后保持患者呼吸道通畅,避风寒,注意保暖,避寒气入侵而诱发呼 吸道感染。遵医嘱行雾化吸入,鼓励患者有效咳嗽、咳痰,一旦出现 肺部感染,遵医嘱使用抗生素。 2、防止尿路感染:保持会阴部清洁,每天行尿道口消毒两次,观察 尿液的颜色、形状、量,鼓励患者多饮水,勤排尿,保持尿管通畅, 尿袋低于膀胱水平面,尽早拔出尿管,避免留管时间过长。 3、防止深静脉血栓:术后指导患者床上自主活动,遵医嘱给予防血 栓药物,嘱患者多饮水。 4、防止褥疮发生:定时协助患者翻身、按摩,保持床单位整洁、干 燥。 5、防止便秘发生:鼓励患者多饮水,进食粗纤维食物,知道每日按 摩腹部,必要时使用开塞露或灌肠。 (七)知识缺之:与缺之相关疾病康复知识有关 预期目标:患者及家属了解相关疾病及康复知识 护理措施: 1、生活起居:急性期患者以卧床休息为主,采取舒适体位。下床活 动是佩戴腰部支具加以保护和支撑,不宜久坐,避免弯腰、负重、提 重物,如需弯腰最好采取屈髓屈膝,下蹲式减少对椎体的压力。指导 正确的咳嗽、打喷嚏的方法,避免诱发和加重疼痛。 2、腰部支具的选择与使用:支具规格要与自身身长的长度、周径相 适应,松紧以不产生不适感为宜。卧位时,正确定位腰围上缘应齐肋 弓下缘,下缘应至臀裂处。侧卧,应将腰围平整塞入腰背部,翻向另 一侧,将腰围拉至腹部并固定。佩戴腰围后应采用侧身起床法,以减 轻腰椎的压力。立位时,展开腰围,检查腰围正反方向及上下位置。 患者应抬头挺胸收腹,手持腰围两端由后向前将胶带拉紧固定。双手 同时将侧托带向外侧拉紧,并固定于腹部。注意