自发性大容积脑出血监测与治疗中国专家共识(最全版)
自发性大容积脑出血监测与治疗中国专家共识(最全版) 自发性脑出血(intracerebral hemorrhage , ICH)指脑实质内自发性、 非创伤性血管破裂,导致血液在脑实质内聚集。2010年,一项荟萃分析(世 界各地21个国家36项研究)显示:ICH发病率为24.6/10万人•年 (95% CI 19.7-30.7) , ICH 发病 30 d 内病死率为 40.4%(13.1%~ 61.0%)[1,2],其中主要是大容积ICH患者[1]。神经科医师必须尽早识别 大容积ICH,在有条件的情况下,收入神经重症监护病房(neuro-intensive care unit, NCU),予以监护与治疗。 为了降低大容积ICH病死率,并改善神经功能预后,中华医学会神经 病学分会神经重症协作组和中国医师协会神经内科医师分会神经重症专 委会对大容积ICH的相关文献进行检索与复习,并参考我国实际情况撰写 了《自发性大容积脑出血监测与治疗中国专家共识》。 共识撰写方法与步骤:参考改良德尔菲法[3] , (1)撰写方案由神经重症 协作组组长宿英英教授起草,撰写小组成员审议。基于多学科专业知识需 求,撰写专家来自神经内科、神经外科、重症医学科和影像科。(2)文献检 索与复习(1995—2016年Medline数据库)由2名神经内科博士完成。(3) 按照 2011 版牛津循证医学中心(Center for Evidence-based Medicine , CEBM)的证据分级标准,进行证据级别和推荐意见确认[4],对暂无针对大 容积ICH的文献证据,参考卒中或重症相关文献。(4)共识执笔人3次回 顾文献和讨论共识草稿,〔次以邮件方式征求意见,并由组长归纳修订。 (5)最终讨论会于2016年3月25日在中国湖南长沙召开,全体成员独立 完成共识意见分级,并进行讨论。对证据暂不充分,但75%的专家达成共 识的意见予以推荐(专家共识),90%以上高度共识的意见予以高级别(专家 共识,A级推荐)推荐。 一、大容积ICH判断与不良预后预判 证据背景 ICH患者发病早期出现局限性神经功能缺损伴意识障碍、瞳孔不等大、 呼吸节律异常时,提示大容积ICH可能(3级证据)[5,6,7,8]。根据发病首 次CT扫描计算,幕上脑实质血肿容积30 ~ 60 ml(GCS60ml患者91%[5];幕下桥脑血肿容积25 ml(GCS 15 ml 患者病死率为35%和81%[7,8](3级证据)。CT血管成像(computer tomography angiography, CTA)出现“点征(spot sign)“时,预示血肿将 进一步扩大[9](2级证据)。大容积ICH病死率与占位效应导致的脑疝形成 有关。占位效应主要表现为中线结构移位。当松果体水平移位3〜4 mm 时,临床表现为嗜睡;6 ~ 8.5 mm时昏睡;8〜13 mm时昏迷[10](2级 证据)。大容积 ICH 伴脑室出血(intraventricular hemorrhage ,IVH)比不 伴IVH的病死率和重残(mRS>3分)率高(66%比49% , OR 1.68 , 95% C1 1.38-2.06 , P3分)率高(31.4%比15.1% ; P<0.000 01)[12](2级证据)。ICH评分是临床指标和影像学指标的综合评分(表1), ICH评分1 ~ 5分的病死率分别为13%、26 %、72%、97%和100%[13](3 级证据)。 衰1 301 801 <800 — 表1 ICH评分 推荐意见 [,发病早期表现为局限性神经功能缺损伴意识障W(GCS3 d的ICH 患者,发热(体温238.5 °C)是病情恶化(NIHSS增加24分或GCS评分降 低22分)的独立影响因素[14](2级证据)。2010年和2013年两项小样本 历史对照研究显示:血管内低温(34~ 35 °C ,连续10 d)可减轻幕上大容 积(>25 ml)ICH患者血肿周围水肿,降低3个月和1年病死率(8.3%比 16.7%和 28%比 44%)[15,16](3 级证据)。 推荐意见 1 .对大容积ICH患者须行体温管控,管控目标为体温<38.5 °C(2级 证据,B级推荐)。 2 .低温(34〜35 °C)治疗获益证据尚显不足,有待进一步研究(3级证 据,B级推荐)。 3 .在有条件情况下,采用更加接近脑温的核心体温(膀胱、直肠、鼻 咽深部)监测,降温与低温方法可参考《神经重症低温治疗中国专家共识》 [17]。 (二)血压 证据背景 2013年一项前瞻性队列研究(117例患者,平均血肿容积25 ml)显示, 发病6 h内收缩压2180 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa)与血肿扩大 (OR 1.05,95% C1 1.010-1.097 , P = 0.016)和神经功能恶化(OR 1.04 , 95% C1 1.010-1.076 , P = 0.042)相关(2 级证据)[18]。2010—2013 年 三项幕上血肿体积平均<25 ml的RCT研究(ATACH、INTERACT2、 ADAPT)显示:尼卡地平、乌拉地尔、拉贝洛尔等降压药物持续静脉泵注, 袖带血压测量法监测血压(不平稳期每15分钟测量一次),血压强制管控 <140 mmHg是安全的[19,20,21];与标准降压目标(收缩压<180 mmHg) 相比,接受强化降压(收缩压<140 mmHg)患者的mRS评分更低 (OR 0.87 , 95% CI 0.77 〜1.00 , P = 0.04)(2 级证据)[21]。但遗憾的是, 这些研究并未针对大容积ICH进行分层分析。 推荐意见 1 .对大容积ICH患者须行血压管控(2级证据,B级推荐),但管控目 标并不明确,需要加强相关研究。在管控血