在架病历及出院病历排序
在架病历排列依次 1. 体温单(按日期先后倒排) 2. 长期医嘱单(按日期先后倒排) 3. 临时医嘱单(按日期先后倒排) 4. 执行单 5. 特别治疗记录单(如:糖尿病、心衰用药记录单等) 6. 入院记录 7. 病程记录 包括:首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例探讨记录、交(接)班记录、转入记录、转出记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、有创诊疗操作记录、术前小结、术前探讨记录等,按日期页数顺排) 8. 各种检验报告单(按日期先后粘贴整齐) 9. 各种检查报告单(包括心电图、超声心动图、B超、X线摄片、CT、MRI扫描、肺功能检查等)按日期先后依次排列 10. 重大手术审批单 11. 手术记录单 12. 麻醉术前访视记录、麻醉记录单、麻醉术后访视记录、手术平安核查记录与风险评估表 13. 各种知情同意书 包括:手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、病危通知书、催款通知书、特别检查(治疗)同意书、特别用药知情同意书、住院病人知情谈话记录、药物运用过敏试验同意书、授权托付书、入院须知、陪护(护理平安、住院患者自行离院、自动出院或转院)告知书、离院责任书等。 14. 各种护理记录单 包括:一般护理评估单、压疮危急评估表、防跌倒健康教化安排表、跌倒/坠床因素评分、护理分级表、健康教化指导表、健康教化指导评估表(非手术)、用氧记录、指血糖检查记录,护理记录单等; 15. 入院证明 16. 病案首页 17. 门诊病历 18. 参保人员身份核定和自费材料确认、费用申请表等; 19. 其他:转院病情介绍、组织证明、复印病历资料登记表与有效证件复印件 会诊邀请函、有关医疗证明等。 医务部 2017年元月 出院病历排列依次 1. 病案首页 2. 入院证明 3. 出院记录或死亡记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录 4. 入院记录、再次或多次入院记录 5. 病程记录 包括:首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例探讨记录、交(接)班记录、转入记录、转出记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、有创诊疗操作记录、术前小结、术前探讨记录等,按日期页数顺排 6. 死亡探讨记录 7. 各种检验报告单(按日期先后粘贴整齐) 8. 各种检查报告单(包括心电图、超声心动图、B超、X线摄片、CT、MRI扫描、肺功能检查等)按日期先后依次排列 9. 重大手术审批表 10. 手术同意书 11. 手术记录 12. 麻醉同意书 13. 麻醉前后访视记录、麻醉记录单、手术平安核查记录与风险评估表 14. 各种知情同意书 包括:输血治疗知情同意书、病危通知书、死亡通知书、催款通知书、特别检查(治疗)同意书、特别用药知情同意书、住院病人知情谈话记录、药物运用过敏试验同意书、授权托付书、入院须知、陪护(护理平安、住院患者自行离院、自动出院或转院)告知书、离院责任书等。 15. 各种护理记录单 包括:一般护理评估单、压疮危急评估表、防跌倒健康教化安排表、跌倒/坠床因素评分、护理分级表、健康教化指导表、健康教化指导评估表(非手术)、用氧记录、指血糖检查记录,护理记录单等。 16. 长期医嘱记录单(按日期依次排列) 17. 临时医嘱记录单(按日期依次排列) 18. 执行单 19. 特别治疗记录单(如:糖尿病、心衰用药记录单等) 20. 体温表(按日期依次排列) 21. 医院感染风险评估与限制措施 22. 感染个案登记表 23. 参保人员身份核定和自费材料确认、费用申请表等; 24. 其他:转院病情介绍、组织证明、复印病历资料登记表与有效证件复印件 会诊邀请函、有关医疗证明等资料 25. 病历质控与评分表 医务部 2017年元月 5 / 5