岭南师范学院学生假期留宿申请表(模板).docx
岭南师范学院学生假期留宿申请表 (年 假) 学院:编号: 姓名 性 别 班级级班 家庭所 在地 苑区 舍号 . 针 君申请留宿 如栋舍起止时间 申请留宿原因 1、考研2、专业或社会实践(含家教)3、经济困难 4、家庭路途遥远5、其他(打“J”,单选) 联系 电话 本人申请假期留宿,自觉遵守《岭南师范学院学生公寓管理规定》,并郑重承诺: 1、出入留宿苑区,主动刷一卡通出入苑区。 2、不私接电路,不留置、使用电炉、电饭煲、电热棒等违禁电器,一经发现,愿意 接受相应纪律处分。 3、不使用蜡烛、煤油灯、酒精灯等明火照明工具,不把易燃、易爆物品带进宿舍区。 4、不在宿舍内赌博、吸毒、盗窃、打架、酗酒等,不留宿本舍以外的其他人员。 5、爱护、保管好苑区及宿舍内校产校具,丢失、损坏照价赔偿,情节严重还需要追 究当事人责任。 6、保持舍内整洁卫生,不向阳台、走廊、窗外乱扔杂物。 7、妥善保管好自己的贵重物品,发现可疑情况和人员随机应变并及时报告苑区值班 人员或保卫处。 8、假期留宿期间的水电费在开学第一周内结算。 9、假期苑区23时关大门,保证在23时前回舍,23: 30分熄灯就寝。 10、本人留宿已告知家长,并征得家长同意。 违反本承诺书而产生的一切后果由我负责,并即时终止假期留宿。 承诺人: 年 月 日 所住 苑区 意见 苑区主管签名:年 月 日 二级 学院 意见 签名或盖章:年 月 日