岭南师范学院学生假期留宿申请表(模板).docx

岭南师范学院学生假期留宿申请表 （年 假） 学院编号 姓名 性 别 班级级班 家庭所 在地 苑区 舍号 . 针 君申请留宿 如栋舍起止时间 申请留宿原因 1、考研2、专业或社会实践（含家教）3、经济困难 4、家庭路途遥远5、其他（打“J”，单选） 联系 电话 本人申请假期留宿，自觉遵守岭南师范学院学生公寓管理规定，并郑重承诺 1、出入留宿苑区，主动刷一卡通出入苑区。 2、不私接电路，不留置、使用电炉、电饭煲、电热棒等违禁电器，一经发现，愿意 接受相应纪律处分。 3、不使用蜡烛、煤油灯、酒精灯等明火照明工具，不把易燃、易爆物品带进宿舍区。 4、不在宿舍内赌博、吸毒、盗窃、打架、酗酒等，不留宿本舍以外的其他人员。 5、爱护、保管好苑区及宿舍内校产校具，丢失、损坏照价赔偿，情节严重还需要追 究当事人责任。 6、保持舍内整洁卫生，不向阳台、走廊、窗外乱扔杂物。 7、妥善保管好自己的贵重物品，发现可疑情况和人员随机应变并及时报告苑区值班 人员或保卫处。 8、假期留宿期间的水电费在开学第一周内结算。 9、假期苑区23时关大门，保证在23时前回舍，23 30分熄灯就寝。 10、本人留宿已告知家长，并征得家长同意。 违反本承诺书而产生的一切后果由我负责，并即时终止假期留宿。 承诺人 年 月 日 所住 苑区 意见 苑区主管签名年 月 日 二级 学院 意见 签名或盖章年 月 日