困难职工入户调查表
附件5: 困难职工入户调查表 入户调查时间: 年 月 日 户主 姓名 年龄 单位 所属 系统 家庭人口 配偶 姓名 年龄 单位 所属 系统 住址 住 房 情 况 面积 新旧程度 产权 是否福利房(是/否) 备注: 是否私房(是/否) 说明:何时购买、价格等 家 装 情 况 说明:何时装修、装修程度(豪华/精装/简装)、有何种家具、新旧程度 家 电 情 况 电视机 黑白/彩色;大小、新旧 冰箱 大小;新旧 其他家电 洗衣机、电热水器、空调、录像机、影碟机、电脑、手机、电话、饮水机等 说明:何时购买、运用状况等 收 入 情 况 家庭 月总收入 男方 月收入 女方 月收入 家庭存款或欠债(元) 需了解的状况:是否下岗、下岗时间长短;是否领失业金、领取起止时间;是否临时打工,何时、何地打工;家庭其他收入状况等 对方收入是否需证明 若须要证明,开具证明附后;若不须要证明,须说明缘由 接上表 家庭 成员 状况 需了解的状况:何人、是否患病、何时患病、何疾病、医药费支出;子女上学状况、费用等 家庭 其他状况 该职工须要 何种帮扶 发放特困职工证或医疗实惠证( )生活救助( )助学( )大病救助( )再就业帮扶( )部门帮扶( )其他 单 位 意 见 (入户后,认为该户是否符合特困、 困难职工家庭条件等) 年 月 日 乡镇(街道)园区、区直系统工会 意 见 年 月 日 区 总 工 会 意 见 帮 扶 救 助 情 况 此表须由职工所在企业工会填写 3 / 3