《希氏-浦肯野系统起搏中国专家共识》(2021)主要内容
《希氏-浦肯野系统起搏中国专家共识》(2021 )主要内容 —、前言 传统心室起搏导线置于右心室心尖部及其周围,操作简单。右心室起搏 (RVP )在缓慢性心律失常治疗中的长期安全性和疗效都已得到证实。但 CTOPP研究、MOST研究及UKPACE研究发现长期的高比例右心室心尖 部起搏可造成心室收缩不同步,增加发生心力衰竭(心衰)和心房颤动(房 颤)的风险。 随着主动固定导线的问世,右心室间隔部起搏成为可能并得到广泛应用, 但右心室间隔部起搏是否更具生理性仍存在争议。 希氏束起搏(HBP )这一概念很早就已经被提出,它通过直接刺激希 氏束使心脏电活动主要通过希氏-浦肯野纤维系统(希浦系统)传导来同步 激动心室。 对于希浦系统起搏技术尤其是左束支起搏(LBBP ),国内各个中心在 技术操作和标准上尚未统一,适应证的掌握等亟需规范。 二、希氏-浦肯野系统起搏的定义、植入流程和参数要求 (-)希氏束起搏 1. HBP的定义: 目前国际相对公认的命名和定义是以《希氏束起搏国际专家建议》为基础, 根据刺激信号与腔内V波之间是否有等电位线,比较S-QRS与H-QRS 间期,比较起搏与自身QRS波形态进行综合判断。选择性HBP( S-HBP ): 希氏束阈值低于周围心室肌阈值时,低输出能量起搏只夺获希氏束,未直 接夺获局部心室肌。非选择性HBP(NS-HBP):起搏同时夺获希氏束及 周围心室肌。 S-HBP或NS-HBP是由夺获传导束和周边心室肌的阈值差异导致的。 根据起搏部位可分为希氏束房侧或室侧起搏(图2 )。室侧HBP的优 点:心室波感知更好,减少心房远场感知;起搏能够跨越近端希氏束阻 滞部位,较少受传导束病变进展的影响;室侧夺获希氏束的同时通常能够 夺获局部心室肌,起到心室备份起搏的作用。 2. HBP的植入 (1 )器械和植入工具: (2)操作流程: 1 )静脉入路: 2)置入递送鞘: 3)希氏束定位 电位标测: 起搏标测: 其他辅助定位方法: 4)导线固定: 5)导线固定测试 回弹测试: 张力测试: 6) 参数测试 测试内容: 测试方法: 参数要求: 7 )撤鞘: 3. HBP操作相关并发症 (1 )术中损伤右束支: (2 )阈值升高: (3 )感知异常: (-)左束支起搏 1. LBBP的定义: LBBP指经静脉穿室间隔起搏夺获左侧传导系统,包括左束支主干或其近 端分支,通常在较低输出下能同时夺获左侧心室间隔心肌。 2. LBBP夺获左侧传导系统的电学特征 (1 )起搏形态: (2)左束支电位(PoLBB): (3 )脉冲-左心室达峰时间(Sti-LVAT ): (4 )选择性和非选择性LBBP ( S-LBBP/NSLBBP ): (5)左束支夺获的直接证据: 3. LBBP的临床诊断标准: 起搏QRS波呈RBBB图形,并符合下列两条之一 J临床上可确定为LBBP : Sti-LVAT在输出增高时突然缩短(210ms);出现S-LBBP。需要说明的 是,在左束支夺获后且远端无病变情况下,如继续增高输出,Sti-LVAT保 持最短和恒定。 4. LBBP的操作步骤(图7 ) (1 )术前评估及准备: (2 ) LBBP右心室间隔面的初始定位: (3) 导线的深拧: (4) 参数测试: (5) 导线深度的判断: (6 )撤鞘: (7 )在特殊患者中的操作: 5. LBBP术中操作相关并发症 (1 )束支损伤: (2)导线脱位和间隔穿孔: (3 )阈值升高: (4)其他可能的并发症: (三)希浦系统起搏的特殊问题 1. 区分传导束与心室肌夺获的方法: 2. 跨越传导束阻滞部位的判断: 3. 希浦系统起搏房室交界区消融方法学 三、希氏-浦肯野系统起搏的适应证 (-)希浦系统起搏在心动过缓患者中的应用 1. 希浦系统起搏在心动过缓患者中的临床研究: 2. 希浦系统起搏在心动过缓患者中的适应证: 由于LBBP目前处于起步阶段,尚无相关的指南及专家共识,但研究显示 LBBP可实现与HBP相似的左心室机械同步性。而且,与HBP比较,LBBP 的起搏阈值更低感知更好。因此,结合上述临床研究证据以及指南推荐, 本共识对于希浦系统起搏在心动过缓患者中的适应证推荐如下。鉴于希浦 系统起搏是一项新技术,临床应用时间尚短,缺乏大规模随机对照研究的 证据,故本共识对于临床推荐应用仅分为“应该考虑”和“可以考虑”两个推 荐级别。 (1 )对有心动过缓起搏适应证的患者(包括房颤患者),预计心室起搏 0(]>40% , LVEF40% , LVEFZ50% ,可以考虑希浦系统起搏。 (3) 房颤需行房室结消融患者,应该考虑希浦系统起搏。 (4 )已植入起搏器或ICD的低射血分数患者,心功能恶化伴高比例RVP , 可以考虑改为希浦系统起搏。 3. 希浦系统起搏是否需要备用心室起搏: 对于心室起搏依赖患者,行希浦系统起搏时,是否需要植入心室备用起搏 导线,本共识推荐如下。 (1 )心室起搏依赖患者行HBP ,拟植入心室备用起搏导线时,推荐评估 风险/获益比。 (2 )心室起搏依赖患者行HBP ,可以考虑NS HBP ,局部心肌夺获作为 备用起搏。 (3 )心室起搏依赖患者行HBP ,若不能实现NS-HBP或起搏阈值高,可 以考虑改为LBBP。 (4 ) LBBP不推荐植入心室备用起搏导线。 (二)希浦系统起搏在慢性心力衰竭伴心脏收缩不同步患者中的应用 1. 希浦系统起搏在慢性心衰伴心脏收缩不同步患者中应用的临床研究: 2. 希浦系统起搏在慢性心衰伴心脏收缩不同步患者中的适应证: 对于慢性心衰伴心脏收缩不同步患者行希浦系统起搏治疗的适应证, 本共识推荐如下。 (1 )符合CRT适应证患者,由于各种原因导致左心室导线植入失败的患 者,应该考虑希浦系统起搏。 (2 )窦性心律或房颤患者,经标准抗心衰药物优化治疗后,仍然心功能Z 级,合并左束支传导阻滞(LBBB )、QRS时限>130ms. LVEF<35% , 可以考虑希浦系统起搏。 (3 )常规BVP后CRT无反应患者,可以考虑希浦系统起搏。 (三)如何选择HBP或LBBP 希浦系统起搏时,需结合术者植入技术和经验、患者适应证、阻滞部 位以及植入时的电学参数,综合考虑选择HBP还是LBBP。对于阻滞位点 位于房室结水平的患者,可以首选尝试HBP ,若植入困难或电学参数不理 想,可改为LBBP。对于阻滞位点位于希氏束以下的起搏依赖患者,LBBP 是理想的选择。对于慢性心衰伴LBBB患者,可以首选HBP,若HBP不 能纠正LBBB ,或纠正LBBB的阈值过高,可改为LBBP。当然,也可以首 选LBBP。对于慢性心衰伴右束支传导阻滞(RBBB )患者,HBP有可能纠 正RBBB ,而左束支夺获不能直接纠正RBBB。对于慢性心衰伴非特异性 室内阻滞患者,无论单独HBP或LBBP ,均不能完全纠正