《希氏-浦肯野系统起搏中国专家共识》（2021）主要内容

希氏-浦肯野系统起搏中国专家共识（2021 ）主要内容 、前言 传统心室起搏导线置于右心室心尖部及其周围，操作简单。右心室起搏 （RVP ）在缓慢性心律失常治疗中的长期安全性和疗效都已得到证实。但 CTOPP研究、MOST研究及UKPACE研究发现长期的高比例右心室心尖 部起搏可造成心室收缩不同步，增加发生心力衰竭（心衰）和心房颤动（房 颤）的风险。 随着主动固定导线的问世，右心室间隔部起搏成为可能并得到广泛应用， 但右心室间隔部起搏是否更具生理性仍存在争议。 希氏束起搏（HBP ）这一概念很早就已经被提出，它通过直接刺激希 氏束使心脏电活动主要通过希氏-浦肯野纤维系统（希浦系统）传导来同步 激动心室。 对于希浦系统起搏技术尤其是左束支起搏（LBBP ）,国内各个中心在 技术操作和标准上尚未统一，适应证的掌握等亟需规范。 二、希氏-浦肯野系统起搏的定义、植入流程和参数要求 -希氏束起搏 1. HBP的定义 目前国际相对公认的命名和定义是以希氏束起搏国际专家建议为基础， 根据刺激信号与腔内V波之间是否有等电位线，比较S-QRS与H-QRS 间期，比较起搏与自身QRS波形态进行综合判断。选择性HBP S-HBP 希氏束阈值低于周围心室肌阈值时,低输出能量起搏只夺获希氏束，未直 接夺获局部心室肌。非选择性HBPNS-HBP起搏同时夺获希氏束及 周围心室肌。 S-HBP或NS-HBP是由夺获传导束和周边心室肌的阈值差异导致的。 根据起搏部位可分为希氏束房侧或室侧起搏图2 。室侧HBP的优 点心室波感知更好，减少心房远场感知；起搏能够跨越近端希氏束阻 滞部位,较少受传导束病变进展的影响；室侧夺获希氏束的同时通常能够 夺获局部心室肌，起到心室备份起搏的作用。 2. HBP的植入 1 器械和植入工具 （2）操作流程 1 ）静脉入路 2）置入递送鞘 3）希氏束定位 电位标测 起搏标测 其他辅助定位方法 4）导线固定 5）导线固定测试 回弹测试 张力测试 6 参数测试 测试内容 测试方法 参数要求 7 撤鞘 3. HBP操作相关并发症 1 术中损伤右束支 2 阈值升高 3 感知异常 -左束支起搏 1. LBBP的定义 LBBP指经静脉穿室间隔起搏夺获左侧传导系统，包括左束支主干或其近 端分支,通常在较低输出下能同时夺获左侧心室间隔心肌。 2. LBBP夺获左侧传导系统的电学特征 1 起搏形态 2左束支电位PoLBB 3 脉冲-左心室达峰时间Sti-LVAT 4 选择性和非选择性LBBP S-LBBP/NSLBBP 5左束支夺获的直接证据 3. LBBP的临床诊断标准 起搏QRS波呈RBBB图形，并符合下列两条之一 J临床上可确定为LBBP Sti-LVAT在输出增高时突然缩短210ms;出现S-LBBP。需要说明的 是，在左束支夺获后且远端无病变情况下，如继续增高输出，Sti-LVAT保 持最短和恒定。 4. LBBP的操作步骤图7 1 术前评估及准备 2 LBBP右心室间隔面的初始定位 3 导线的深拧 4 参数测试 5 导线深度的判断 6 撤鞘 7 在特殊患者中的操作 5. LBBP术中操作相关并发症 1 束支损伤 2导线脱位和间隔穿孔 3 阈值升高 4其他可能的并发症 三希浦系统起搏的特殊问题 1. 区分传导束与心室肌夺获的方法 2. 跨越传导束阻滞部位的判断 3. 希浦系统起搏房室交界区消融方法学 三、希氏-浦肯野系统起搏的适应证 -希浦系统起搏在心动过缓患者中的应用 1. 希浦系统起搏在心动过缓患者中的临床研究 2. 希浦系统起搏在心动过缓患者中的适应证 由于LBBP目前处于起步阶段，尚无相关的指南及专家共识，但研究显示 LBBP可实现与HBP相似的左心室机械同步性。而且，与HBP比较,LBBP 的起搏阈值更低感知更好。因此，结合上述临床研究证据以及指南推荐， 本共识对于希浦系统起搏在心动过缓患者中的适应证推荐如下。鉴于希浦 系统起搏是一项新技术，临床应用时间尚短，缺乏大规模随机对照研究的 证据，故本共识对于临床推荐应用仅分为应该考虑”和可以考虑”两个推 荐级别。 1 对有心动过缓起搏适应证的患者包括房颤患者，预计心室起搏 0]40 , LVEF50 ,应该考虑希浦系统起搏。 2 对有心动过缓起搏适应证的患者包括房颤患者，预计心室起搏 0] 40 , LVEFZ50 ,可以考虑希浦系统起搏。 3 房颤需行房室结消融患者，应该考虑希浦系统起搏。 4 已植入起搏器或ICD的低射血分数患者，心功能恶化伴高比例RVP , 可以考虑改为希浦系统起搏。 3. 希浦系统起搏是否需要备用心室起搏 对于心室起搏依赖患者，行希浦系统起搏时，是否需要植入心室备用起搏 导线，本共识推荐如下。 1 心室起搏依赖患者行HBP ,拟植入心室备用起搏导线时，推荐评估 风险/获益比。 2 心室起搏依赖患者行HBP ,可以考虑NS HBP ,局部心肌夺获作为 备用起搏。 3 心室起搏依赖患者行HBP ,若不能实现NS-HBP或起搏阈值高，可 以考虑改为LBBP。 4 LBBP不推荐植入心室备用起搏导线。 二希浦系统起搏在慢性心力衰竭伴心脏收缩不同步患者中的应用 1. 希浦系统起搏在慢性心衰伴心脏收缩不同步患者中应用的临床研究 2. 希浦系统起搏在慢性心衰伴心脏收缩不同步患者中的适应证 对于慢性心衰伴心脏收缩不同步患者行希浦系统起搏治疗的适应证， 本共识推荐如下。 1 符合CRT适应证患者，由于各种原因导致左心室导线植入失败的患 者，应该考虑希浦系统起搏。 （2 ）窦性心律或房颤患者，经标准抗心衰药物优化治疗后，仍然心功能Z 级，合并左束支传导阻滞（LBBB ）、QRS时限130ms. LVEF35 , 可以考虑希浦系统起搏。 （3 ）常规BVP后CRT无反应患者，可以考虑希浦系统起搏。 （三）如何选择HBP或LBBP 希浦系统起搏时，需结合术者植入技术和经验、患者适应证、阻滞部 位以及植入时的电学参数，综合考虑选择HBP还是LBBP。对于阻滞位点 位于房室结水平的患者，可以首选尝试HBP ,若植入困难或电学参数不理 想，可改为LBBP。对于阻滞位点位于希氏束以下的起搏依赖患者,LBBP 是理想的选择。对于慢性心衰伴LBBB患者，可以首选HBP，若HBP不 能纠正LBBB ,或纠正LBBB的阈值过高，可改为LBBP。当然，也可以首 选LBBP。对于慢性心衰伴右束支传导阻滞（RBBB ）患者，HBP有可能纠 正RBBB ,而左束支夺获不能直接纠正RBBB。对于慢性心衰伴非特异性 室内阻滞患者，无论单独HBP或LBBP ,均不能完全纠正