支气管扩张症外科治疗临床路径睿医iMD
支气管扩张症外科治疗临床路径 (2010年版) 一、支气管扩张症外科治疗临床路径标准住院流程 (一)适用对象。 第一诊断为支气管扩张症(ICD-10: J47) 行肺段切除术/肺叶切除术/复合肺叶切除术/全肺切除 术(ICD-9-CM-3: 32. 39/32. 49/32. 59)。 (二)诊断依据。 根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著, 人民卫生出版社)。 1. 临床症状:反复咳嗽、咳脓痰、咯血,慢性感染或中 毒症状。 2. 体征:肺部感染较重者或咯血时,可闻及哮鸣音或湿 罗音。病变累及双肺时可有呼吸困难、紫州“,病程较长者可 见杵状指(趾)等慢性缺氧改变。 3. 辅助检查:影像学检查显示支气管扩张的异常改变。 (三)选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著, 人民卫生出版社)。 行肺段切除术、肺叶切除术、复合肺叶切除术、全肺切 除术。 (四)标准住院日为<18天。 (五)进入路径标准。 1. 第一诊断必须符合IC410: J47支气管扩张症疾病编 码。 2. 当患者同时具有其他疾病诊断,但在门诊治疗期间不 需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可 以进入路径。 (六)术前准备<5天。 1. 必需的检查项目: (1)血常规、尿常规、粪便常规+隐血试验、痰培养+ 药敏、24小时痰量; (2)凝血功能、血型、肝功能测定、肾功能测定、电 解质、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等); (3)心电图、肺功能; (4)影像学检查:胸部X线片、胸部CT。 2. 根据患者病情可选择的项目:葡萄糖测定、结核病 相关检查、纤维支气管镜、超声心动图、CTPA、心肌核素扫 描、Holter. 24小时动态血压监测、心脏彩超、动脉血气分 析等。 3. 术前呼吸道准备。 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。 1. 按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔 2004〕 285号)执行,并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使 用时间。如可疑感染,需做相应的微生物学检查,必要时做 药敏试验。 2. 参考痰培养和药敏试验结果应用抗菌药物控制感染。 (八)手术日为入院<6天。 1. 麻醉方式:全身麻醉,双腔气管插管。 2•术中用药:抗菌药物。 3. 输血:视术中情况而定。输血前需行血型鉴定、抗体 筛选和交叉合血。 (九)术后住院恢复<12天。 1.必须复查的检查项目:血常规、肝功能测定、肾功能 测定、电解质、胸部X线片等。 2•术后应用抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原 则》(卫医发〔 2004〕285号)执行。视病情变化可延长抗菌 药物用药时间及更换药物种类。如可疑感染,需做相应的微 生物学检查,必要时做药敏试验。 (十)出院标准。 1. 病人病情稳定,体温正常,手术切口愈合良好,生命 体征平稳。 2. 没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 (十一)变异及原因分析。 1.存在影响手术的合并症,需进行相关的诊断和治疗。 2•术后出现肺部感染、呼吸功能衰竭、心脏功能衰竭、 肝肾功能衰竭、支气管胸膜痿等并发症,需要延长治疗时间。 二、支气管扩张症外科治疗临床路径表单 适用对象:第一诊断为支气管扩张症(TCD-10: J47) 行肺楔形切除/肺叶部分切除术/肺叶切除/全肺切除(TCD-9-CM-3: 32. 39/32. 49/32. 59) 患者姓名:性别:—年龄:—门诊号:住院号: 住院日期:年_月_日出院日期:年_月—日 标准住院日:W18天 时间 住院第1天 住院第2-5天 住院第3-6天(手术日) . 王 要 诊 疗 工 作 □ □ □ □ □ 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单及检查申请单 主管医师查房 初步确定治疗方案,进行经验性 抗感染治疗 □ □ □ □ □ □ 上级医师查房 术前评估及讨论,确定手术方 案 术前准备 完成病程记录、上级医师杏房 记录、术前小结等病历书写 向患者及家属交代病情及围手 术期注意事项 签署手术知情同意书、自费用 品协议书、输血同意书、授权 委托同意书 □ □ □ □ □ 手术 术者完成手术记录 住院医师完成术后病 程 上级医师杏房 向患者家属交待病情 及手术情况术后注意 事项 重 点 医 瞩 长期医嘱: □胸外科二级护理 □记24小时痰量 □抗菌•药物 □祛痰剂,支气管舒张剂(必要时) □止血药(必要时) □其他医瞩 临时医嘱: □血常规、尿常规、粪便常规+隐 血试验 □肝肾功能、电解质、凝血功能、 血型、感染性疾病筛查 □肺功能、动脉血气分析、心电图 □痰病原学检查及药敏 □影像学检查:胸片X线正侧位、 胸部CT □ 超声心动图(必要时) □纤支镜(必要时) □其他医瞩 长期医嘱: □胸外科二级护理 □记24小时痰量 □抗菌药物 □祛痰剂,支气管舒张剂(必要 时) □止血药(必要时) □其他医嘱 临时医嘱: □拟明日全麻下行 ◎肺局部切除术◎肺叶切除术 ◎全肺切除术 ◎开胸探查术 □术前禁饮食 □术前晚灌肠 □术前留置胃管、尿管 口备皮 □术前镇静药(酌情) □备血 □抗菌药带入手术室 □其他医嘱 长期医嘱: □胸外科特级或一级护 理 □禁饮食,清醒后6小时 进流食 □体温、心电、呼吸、血 压、血氧饱和度监测 □吸氧 □胸管引流,记量 □持续导尿,记24小时 出入量 □雾化吸入 □应用抗菌药物 □其他医嘱 临时医嘱: □镇痛药物 □其他医嘱 主要 护理 工作 □ □ □ □ 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估,护理计划 辅助戒烟 呼吸训练及理疗,体位引流 □ □ □ 宣教、备皮等术前准备 提醒患者术前按时禁饮食 呼吸功能锻炼 □ □ □ 观察病情变化 术后心理利生活护理 保持呼吸道通畅 情异录 病变记 口无口有,原因: 1. 2. 口无口有,原因: 1. 2. 口无口有,原因: 1. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第4-7天 住院第5-17天 住院第12-18天 Pj 1 日J (术后第1天) (术后第2-11天) (出院日) □上级医师杏房 □上级医师查房 □切口拆线(视切口愈合情 □住院医师完成病程书写 □住院医师完成病程书写 况) % 王 □注意生命体征及肺部呼吸 □复查血常规、血生化及胸片 □上级医师查房,明确可以 要 音 □拔除胸腔引流管(视引流及肺 出院 诊 □ 观察胸腔引流及切口情况 复张情况)并切口换药 □向患者及家属交代出院 疗 □鼓励并协助患者排痰 □必要时纤支镜吸痰 后注意事项 工 □拔除尿管 □视情况停用或调整抗菌药物 □完成出院小结、出院诊断 作 □必要时纤支镜吸痰 书等 长期医嘱: 长期医嘱: 临时