支气管扩张症外科治疗临床路径睿医iMD

支气管扩张症外科治疗临床路径 （2010年版） 一、支气管扩张症外科治疗临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为支气管扩张症（ICD-10 J47） 行肺段切除术/肺叶切除术/复合肺叶切除术/全肺切除 术（ICD-9-CM-3 32. 39/32. 49/32. 59）。 （二）诊断依据。 根据临床诊疗指南-胸外科分册（中华医学会编著， 人民卫生出版社）。 1. 临床症状反复咳嗽、咳脓痰、咯血，慢性感染或中 毒症状。 2. 体征肺部感染较重者或咯血时，可闻及哮鸣音或湿 罗音。病变累及双肺时可有呼吸困难、紫州，病程较长者可 见杵状指（趾）等慢性缺氧改变。 3. 辅助检查影像学检查显示支气管扩张的异常改变。 （三）选择治疗方案的依据。 根据临床诊疗指南-胸外科分册（中华医学会编著， 人民卫生出版社）。 行肺段切除术、肺叶切除术、复合肺叶切除术、全肺切 除术。 （四）标准住院日为＜18天。 （五）进入路径标准。 1. 第一诊断必须符合IC410 J47支气管扩张症疾病编 码。 2. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在门诊治疗期间不 需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可 以进入路径。 （六）术前准备＜5天。 1. 必需的检查项目 （1）血常规、尿常规、粪便常规隐血试验、痰培养 药敏、24小时痰量； （2）凝血功能、血型、肝功能测定、肾功能测定、电 解质、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）心电图、肺功能； （4）影像学检查胸部X线片、胸部CT。 2. 根据患者病情可选择的项目葡萄糖测定、结核病 相关检查、纤维支气管镜、超声心动图、CTPA、心肌核素扫 描、Holter. 24小时动态血压监测、心脏彩超、动脉血气分 析等。 3. 术前呼吸道准备。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1. 按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发〔 2004〕 285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使 用时间。如可疑感染，需做相应的微生物学检查，必要时做 药敏试验。 2. 参考痰培养和药敏试验结果应用抗菌药物控制感染。 （八）手术日为入院＜6天。 1. 麻醉方式全身麻醉，双腔气管插管。 2术中用药抗菌药物。 3. 输血视术中情况而定。输血前需行血型鉴定、抗体 筛选和交叉合血。 （九）术后住院恢复＜12天。 1.必须复查的检查项目血常规、肝功能测定、肾功能 测定、电解质、胸部X线片等。 2术后应用抗菌药物按照抗菌药物临床应用指导原 则（卫医发〔 2004〕285号）执行。视病情变化可延长抗菌 药物用药时间及更换药物种类。如可疑感染，需做相应的微 生物学检查，必要时做药敏试验。 （十）出院标准。 1. 病人病情稳定，体温正常，手术切口愈合良好，生命 体征平稳。 2. 没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十一）变异及原因分析。 1.存在影响手术的合并症，需进行相关的诊断和治疗。 2术后出现肺部感染、呼吸功能衰竭、心脏功能衰竭、 肝肾功能衰竭、支气管胸膜痿等并发症，需要延长治疗时间。 二、支气管扩张症外科治疗临床路径表单 适用对象第一诊断为支气管扩张症（TCD-10 J47） 行肺楔形切除/肺叶部分切除术/肺叶切除/全肺切除（TCD-9-CM-3 32. 39/32. 49/32. 59） 患者姓名性别年龄门诊号住院号 住院日期年_月_日出院日期年_月日 标准住院日W18天 时间 住院第1天 住院第2-5天 住院第3-6天（手术日） . 王 要 诊 疗 工 作 □ □ □ □ □ 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单及检查申请单 主管医师查房 初步确定治疗方案，进行经验性 抗感染治疗 □ □ □ □ □ □ 上级医师查房 术前评估及讨论，确定手术方 案 术前准备 完成病程记录、上级医师杏房 记录、术前小结等病历书写 向患者及家属交代病情及围手 术期注意事项 签署手术知情同意书、自费用 品协议书、输血同意书、授权 委托同意书 □ □ □ □ □ 手术 术者完成手术记录 住院医师完成术后病 程 上级医师杏房 向患者家属交待病情 及手术情况术后注意 事项 重 点 医 瞩 长期医嘱 □胸外科二级护理 □记24小时痰量 □抗菌药物 □祛痰剂，支气管舒张剂（必要时） □止血药（必要时） □其他医瞩 临时医嘱 □血常规、尿常规、粪便常规隐 血试验 □肝肾功能、电解质、凝血功能、 血型、感染性疾病筛查 □肺功能、动脉血气分析、心电图 □痰病原学检查及药敏 □影像学检查胸片X线正侧位、 胸部CT □ 超声心动图（必要时） □纤支镜（必要时） □其他医瞩 长期医嘱 □胸外科二级护理 □记24小时痰量 □抗菌药物 □祛痰剂，支气管舒张剂（必要 时） □止血药（必要时） □其他医嘱 临时医嘱 □拟明日全麻下行 ◎肺局部切除术◎肺叶切除术 ◎全肺切除术 ◎开胸探查术 □术前禁饮食 □术前晚灌肠 □术前留置胃管、尿管 口备皮 □术前镇静药（酌情） □备血 □抗菌药带入手术室 □其他医嘱 长期医嘱 □胸外科特级或一级护 理 □禁饮食，清醒后6小时 进流食 □体温、心电、呼吸、血 压、血氧饱和度监测 □吸氧 □胸管引流，记量 □持续导尿，记24小时 出入量 □雾化吸入 □应用抗菌药物 □其他医嘱 临时医嘱 □镇痛药物 □其他医嘱 主要 护理 工作 □ □ □ □ 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估，护理计划 辅助戒烟 呼吸训练及理疗，体位引流 □ □ □ 宣教、备皮等术前准备 提醒患者术前按时禁饮食 呼吸功能锻炼 □ □ □ 观察病情变化 术后心理利生活护理 保持呼吸道通畅 情异录 病变记 口无口有，原因 1. 2. 口无口有，原因 1. 2. 口无口有，原因 1. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第4-7天 住院第5-17天 住院第12-18天 Pj 1 日J （术后第1天） （术后第2-11天） （出院日） □上级医师杏房 □上级医师查房 □切口拆线（视切口愈合情 □住院医师完成病程书写 □住院医师完成病程书写 况） 王 □注意生命体征及肺部呼吸 □复查血常规、血生化及胸片 □上级医师查房，明确可以 要 音 □拔除胸腔引流管（视引流及肺 出院 诊 □ 观察胸腔引流及切口情况 复张情况）并切口换药 □向患者及家属交代出院 疗 □鼓励并协助患者排痰 □必要时纤支镜吸痰 后注意事项 工 □拔除尿管 □视情况停用或调整抗菌药物 □完成出院小结、出院诊断 作 □必要时纤支镜吸痰 书等 长期医嘱 长期医嘱 临时