江苏省宠物诊疗机构规范化管理常用表格样式

精品文档---下载后可任意编辑 江苏省宠物诊疗机构法律规范化管理常用表格样式 ╳ ╳ ╳ 宠物医院（诊所） 动物诊疗基本信息表 主人姓名: 宠物名字： 病历（案）号: 地 址： 邮 编: 电 话： 手机： E-mail： 宠物种类： 品种： 体重： 颜色: 出生日期: 既往病史： 曾经就诊医院： □雌性 □绝育 绝育手术日期： □雄性□ 去势 去势手术日期： 一般性记录 宠物来源：□繁殖场 □宠物商店 □动物主人 动物接受领养时的年龄： 生活环境及方式：□平房 □楼房 □常常到公园散步 □每天运动 生活环境是否有过改变： 行为 □平静 □友好 □紧张 □好斗 □常常损坏家中物品 最近行为举止的变化： 营养状况 饮水情况：□正常 □增加 □减少 宠物食物：□自己制作 □干性商品性宠物食品 □湿性商品性宠物食品 商品性宠物食品的品牌为： 采食频率:□每日一次 □每日两次 □每日三次 □自由采食 盛放动物食品容器材料：□塑料 □金属 □其它(请详细说明） 动物食品的变动情况: 繁殖情况 雌性 发情周期是否有规律：□有 □否 上次发情日期: 前次怀孕时间： 雄性 □雄性特征和行为很明显 □雄性特征和行为不很明显 上次接种疫苗时间： 年 月 日 接种疫苗：□犬五联或六联 □犬咳 □狂犬 □猫三联 □其它 驱虫：□体内□体外 上次驱虫时间： 年 月 日资料更改日期: 年 月 日 ╳ ╳ ╳ 宠物医院 病历记录单（诊所) 主人姓名: 电话: 档历(案）号： 宠物名字： 种类： 品种: 性别: 年龄: 体重： 临床检查、诊断与治疗记录: 编号： ╳ ╳ ╳ 宠物医院（诊所） 处方笺 主人姓名 住址 电话 宠物姓名 种类 品种 性别 年龄 体重 (kg） 病历(案）号 R 执业兽医师： 年 月 日 费用合计: （元） 收款人： ╳ ╳ ╳ 宠物医院 常规化验单（诊所) 主人姓名 宠物名字 日期 执业兽医师 种类 品种 性 别 年龄 病历（案）号 外寄生虫检查 Ectoparasite examination 结果 尿液和体液检验 Body fuid examination 结果 疥螨(Sarcoptls) 颜色（Color） 蠕形螨(Demodfx) 透明度（Transparency) 耳螨(Ear mites） 气味（Odor) 其它（Others） pH 值(pH value) 比重（Specific gravity) 便常规检查Fecal examination 潜血(Occult blood) 潜血（Occult blood） 蛋白（Protein） 寄生虫卵（Parasite ova) 葡萄糖(Glucose) 红细胞（RBC) 尿胆原（Urobilinogen) 白细胞(WBC) 尿胆红素（Bilirubin） 肌纤维(Muscle fibres） 酮体(Ketones) 胰蛋白酶（Trypsin) 亚硝酸盐（Nitrite) 显微镜检查： 显微镜检查： 病毒检查 犬瘟热病毒 抗原 犬细小病毒 抗原 抗体 抗体 犬冠状病毒抗原 猫瘟病毒抗原 猫传染性腹膜炎 猫白血病抗原 心丝虫抗原 弓形虫抗体 检验师： 年 月 日 ╳ ╳ ╳ 宠物医院 血常规化验单（诊所） 主人姓名 宠物名字 日期 执业兽医师 种类 品种 性 别 年龄 病历(案）号 血液项目和单位 结果 标准参考值 犬 猫 红细胞（RBC）×1012/L 红细胞比溶（HCT)L/L 血红蛋白（HGB）g/L 平均红细胞体积(MCV）fL 平均红细胞血红蛋白(MCH）pｇ 平均细胞血红蛋白浓度（MCHC）g/dl 白细胞×109/L 叶状中性粒细胞 杆状中性粒细胞 单核细胞 淋巴细胞 嗜酸性粒细胞 嗜碱性粒细胞 血小板×109/L 血涂片镜检 异常红细胞： 异常白细胞：