气道湿化指南

2012 气道湿化指南 2014-02-08?呼吸重症 美国呼吸治疗协会临床实践指南——有创机械通气和无创机械通气时的气道湿化：2012 AARC?Clinical?Practice?Guideline ： Respir?Care,?2012,?57(5):782 – 788. 译者：中日友好医院 ICU?孙菁?夏金根 1.有创通气患者均应进行气道湿化。 2.主动湿化可以增加无创通气患者的依从性和舒适度。 3.有创通气患者进行主动湿化时，建议湿度水平在 33~44mg?H2O/L 之 间，Y 型接头处气体温度在 34~41℃之间，相对湿度达 100％。 4.有创通气患者进行被动湿化时，建议热湿交换器提供的吸入气湿度至少 达到 30mg?H2O/L。 5.不主张无创通气患者进行被动湿化。 6.对于小潮气量患者，例如应用肺保护性策略时，不推荐使用热湿交换器 进行气道湿化，因为这样会导致额外死腔的产生，增加通气需求及 PaCO2?。 7.不建议应用热湿交换器以预防呼吸机相关性肺炎。 HMV?1.0?概述 有创通气时因上呼吸道被旁路，湿化对于预防低体温、呼吸道上皮组织 的破坏、支气管痉挛、肺不张以及气道阻塞有着至关重要的作用。某些 严重情况下，气道分泌物的过于黏稠可导致气管插管阻塞。然而，目前 仍无明确观点表明额外的加热、加湿对于无创通气具有明确的必要性， 但是湿化的确可以增加无创通气患者的舒适度。 两种湿化装置可以用于有创通气患者吸入的气体的加热湿化，主动湿化 是指通过加热湿化器进行主动加温加湿，被动湿化是通过热湿交换器（人 工鼻）来进行的。目前有三种类型的热湿交换器或者人工鼻：疏水型、亲 水型和过滤功能型。 主动加热湿化器通过对吸入气体加温并增加水蒸气的含量来进行加温、 加湿。被动加热湿化器（人工鼻）的工作原理是指通过储存患者呼出气体 中的热量和水分来对吸入气体进行加热湿化。 上呼吸道可提供75%的热量和水分给肺泡。当上呼吸道不能对吸入气体进 行加温湿化时，湿化器就需要补偿丢失的这部分热量和水分。比如说， 总的水分需求吸收量是 44mg/L，湿化器需要补偿的部分就等于 0.75*44mg/L?=?33mg/L 。 正 常 呼 吸 时 ， 气 管 内 的 湿 度 应 该 在 36mg/L~40mg/L 之间，气体到达隆突时的最佳湿度水平是 44mg/L（相对 湿度 100%，气体温度 37℃）。对有创通气患者进行主动湿化时，湿化装 置需要达到 33mg?H2O/L~44mg?H2O/L 的湿度水平，气体温度在 34℃ ~41℃之间，相对湿度达 100%来保证人工气道内分泌物的有效排出。尽 管目前的主动湿化装置可以保证 Y 型管处的气体温度达到 41℃，但是我 们建议 Y 型管处的最高气体温度是 37℃，相对湿度是 100%。ISO 组织认 为：传送的气体温度持续在 41℃以上会对患者带来潜在的热损伤，并把 43℃作为热损伤的高温报警临界点。如果吸入气体温度高于 37℃，相对 湿度 100%，将会形成冷凝水，使得黏液粘稠度降低并增加细胞周围的液 体流动。过低的黏液粘稠度以及过多的细胞周围液体会导致纤毛与黏液 无法进行充分接触，进而会造成黏液过多无法经过纤毛的正常运动将其 顺利排出。因此，黏膜纤毛的转运速度将会降低。过多的冷凝水需要被 黏膜细胞清除掉，同时过多的热量也会引起细胞的凋亡。 如果湿度水平低于 25mg/L 达 1 小时或者低于 30mg/L 达 24 小时或更久， 将导致气道黏膜的功能障碍。因此，我们主张建立人工气道的患者应至 少保持33mg?H2O/L 的湿度。 人工鼻生产商提供的数据说明是根据ISO9360的方法，按照体外的湿度排 出测量方法来提出的。然而，人工鼻在体内的湿度测量和商家所提供的 说明是有区别的。美国标准协会推荐：绝对湿度≥30mg?H2O/L；AARC （美国呼吸治疗协会）主张绝对湿度水平≥30mg?H2O/L，然而 ISO 认为 绝对湿度应≥33mg?H2O/L。对于有正常清除气道分泌物能力的患者，人 工鼻提供 26~29mg?H2O/L 的湿度水平即可。人工鼻提供的绝对湿度不可 低于 26mg?H2O/L。我们主张人工鼻提供的绝对湿度至少在 30mg?H2O 以 上，这将会降低气管插管或气切套管堵塞的发生率。 HMV?2.0?适用于以下情况 2.1 危重病的护理 2.2 入院患者的急救 2.3 手术室 2.4 医疗保健和专业的护理服务机构 2.5 家庭护理 2.6 转运途中 HMV?3.0?适用症 气管插管或者气管切开的患者进行机械通气时，需强制地对其吸入气体 加温加湿，而无创机械通气患者可选择性应用 HMV?4.0?禁忌证 对机械通气患者吸入气体进行湿化属于生理替代，无禁忌证。但在某些 情况下，人工鼻(HME)的使用有禁忌证； 4.1 有明显血性痰液，痰液过于黏稠而且痰量过多的患者 4.2?呼出潮气量低于吸入潮气量 70%的患者（例如：存在较大支气管胸膜 瘘的患者；人工气道的气囊功能障碍；气囊缺失的患者） 4.3?对于小潮气量通气患者的气道湿化，例如应用肺保护性策略，不主张 应用 HME，因为该做法会增加额外死腔，增加通气需求和 PaCO2 水平 4.3.1?人工气道死腔的减少可以降低 PaCO2 水平，PaCO2 水平的降低不受 呼吸系统力学指标改变的影响。对于应用小潮气量的ARDS患者，存在高 碳酸血症者应避免 HME 的应用。 4.3.2?应用肺保护性策略的患者避免应用HME可以有效减少死腔及PaCO2 水平，并增加 pH 值。 4.3.3?急性呼吸衰竭患者，HME 会显着增加分钟通气量、呼吸驱动和呼吸 功耗。 4.4 体温低于 32℃的患者。 4.5 自主分钟通气量过高（＞10L/min）的患者。 4.6?当将雾化器连接于呼吸机管路上进行雾化吸入治疗时，HME 必须转 变为雾化旁路模式或撤离于患者呼吸回路。 4.7?HME 所产生的死腔和气道阻力会降低无创正压通气效果，并增加额 外的呼吸做功。 4.8 面罩漏气量过多的无创通气患者，因为降低的呼出潮气量不能为 HME 提供足够的热量和水分，因而难以对吸入气体进行有效的温湿化。 4.9?HME 会增加死腔量以及 PaCO2 水平，因而可能会增加机械通气患者 的通气需求。 HMV?5.0 风险和并发症 两种湿化装置可能出现的风险和并发症。 5.1?加热湿化器（HH）可导致电击伤。 5.2 应用 HH 时温度设置过低或湿化水平低于标准水平，HME 的不合理应 用可导致湿化不足。 5.3?HH可导致气道灼伤；使用与HH不相匹配的加热导丝环路或呼吸管路 时可能会导致患者气道灼伤和管路熔化。 5.4 应用 HH 或 HME 时，若湿度水平低于 26mg?H2O/L,可导致湿化不足以 及黏液分泌物的排出不畅。 5.5应用HH或HME时，气道内黏液的堵塞可导致通气不足和/或肺泡内气 体陷闭。 5.6 应用 HH 或 HME 时，气道内黏液的堵塞可导致呼吸阻力功耗的增加。 5.7?应用HH或HME时可能会增加来自湿化器的呼吸阻力功耗，而 HH可 导致气道压力过高及人机不同步。 5.8 应用 HME 时，由于死腔量的增加而