输注血液、血液制品知情同意书

输注血液、血液制品知情同意书 患者性别年龄民族身份证号码 科别床号住院日期住院号 临床诊断： 输血史：□无 / □有 输注血液（血液制品）目的，输血成份 输注前检查：ATL U/L；HbsAg；Anti-HBs； HbeAg；Anti-Hbe；Anti-HBc； Anti-HCV；Anti-HIV；梅毒检查； 其他： 根据您的病情，您需要进行输注血液（全血、成分血）或血液制品治疗。该项 治疗是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命及必要治疗的有效手 段。由于现有检验手段不能够完全消除一切潜在的有害病原体及存在窗口期问题， 故输注血液或血液制品均存在一定风险，有可能发生输血反应及感染经血液传播的 疾病。现告知如下，包括但不限于： 1、感染肝炎（乙肝、丙肝等） ； 2、感染艾滋病； 3、感染梅毒； 4、感染疟疾； 5、巨细胞病毒或 EB 病毒感染； 6、输血引起的其他疾病； 7、发生输血反应，出现过敏症状、 呼吸困难、发热、疼痛、 寒战、恶心、黄疸、 肾脏损害、凝血异常、贫血、心脏衰竭等，甚至死亡。 我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我 决定接受输血液或血液制品治疗。 患者/法定监护人/ 委托代理人签名： （需附有效证件复印件、授权文件） 日期：年月日时分 医务人员签名：日期：年月日时分 见证人：本人见证了患者方自愿签署本文书。 见证人的签名、联系方式或有效证件号码： 日期：年月日时分