血液透析流程

血液透析流程血液透析流程 一.血液透析的适应症 （一）慢性肾功能衰竭（ICD-10：N18.903） 1.一般指征 ①有明显尿毒症症状。 ②BUN=35.7mmol/L 或 Scr=884umol/L，Ccr 为 10ml/min 左右。 ③水潴留，尤表现为容量性高血压和充血性心力衰竭。 ④严重贫血，血球容积（HCT）在 15%以下。 2.早期指征 ①病情急性发作，肾功能迅速恶化。 ②合并糖尿病肾病，结缔组织性肾病。 ③高龄患者 3 紧急指征 ①内科药物治疗难以控制或纠正的高血钾（ =6.5mmol/L） 、代谢性酸中毒（血浆 HCO3-2 天伴高分解代谢状态：每日 BUN 上升=14.3mmol/L，或 Scr 上 升=177umol/L，或血清钾上升 1~2mmol/L，或血浆 HCO3-下降 2~5mmol/L。 3.血清钾6.5mmol/L 或心电图有高钾血症表现者。 4.明显尿毒症中毒症状：频繁恶心呕吐、意识障碍等 （三）.急性药物或毒物中毒 1.对水溶性、血浆蛋白结合较少的小分子药物或毒物中毒。 2.伴发急性肾功能衰竭。 3.中毒症状严重：低血压、低体温、呼吸衰竭、重度昏迷。 4.患者原有肝病或肾病，解毒功能障碍 （四）.其它：如高钙血症、高尿酸血症、高镁血症、梗阻性黄疸患者的术前准备。 二血液透析的并发症 （一） 、急性并发症 1. 失衡综合征：系在透析过程中或透析结束不久，出现以神经系统为主征的综合征，轻症者 仅有焦虑不安、头痛，有时伴有恶心呕吐、视力模糊、血压升高。随症状加重，可有肌肉 阵挛、震颤、失定向、嗜睡，进一步可出现意识障碍、癫痫样大发作、昏迷甚至死亡。多 见于超滤过快、过多以及高流量透析时。防治措施：①首次透析时间缩短至 3 小时，使血 尿素氮下降 30%左右为宜；②适当提高钠浓度（140mmol/l）和葡萄糖浓度（2g/l） ；③ 开始 30-60 分钟适当降低血流量，超滤脱水不可过多过快。④对症状轻者可用50%葡萄 糖 40-60ml 或 20%甘露醇 100-250ml 静脉注射，并减少负压流量，严密观察心率、心 律、血压和呼吸改变；若出现癫痫样发作，可用安定 10mg 静脉注射。出现严重失衡综 合征是应停止透析，及时抢救。 2. 心血管并发症：①低血压：为最常见的并发症，主要因超滤速度快和超滤量过多等引起。 血容量不足，服用降压药、长期低钠饮食、血浆渗透浓度低、长期使用醋酸钠透析液，特 别在心功能减退和低氧血症患者易出现。发现低血压时，即取平卧位、降低血流量，减少 或停止超滤，并予以吸氧。血容量不足等一般经补充生理盐水或右旋糖酐即可迅速纠正， 无效时给予白蛋白及血浆，以致加用升压药。若处理无效，应停止透析。预防透析中低血 压发生的措施有适当提高透析液钠浓度， 降低透析液温度和减少负压， 每次透析超滤量应 不超过体重 4%-5%，透析间期体重增加不超过1kg/d，透析前不给降压药。 ②心力衰竭： 透析过程中，发生心衰者较罕见。主要见于原有高血压、心脏扩大、心功能减退和贫血明 显者；在透析过程中由于寒战、高热等透析反应或输液、输血反应诱发；或透析过程中发 生心肌梗塞。处理上，去除诱因外，对容量过多引起者，可改用单纯超滤，对非容量负荷 引起者应停止透析。③心包炎：是少见但极为严重的并发症，凡是透析中突然出现心包填 塞征象，如低血压、心界显着扩大、心音遥远等表现，应疑有此并发症，及时停止透析， 必要时心包穿刺引流，同时准备腹膜透析。④严重心律失常：常见原因有高钾血症、低钾 血症。高钾血症见于透析意外引起的溶血，以及透析前进食高钾食物、无尿、少尿、服用 ACEI 降压药及透析不充分的患者。高钾血症引起的心律失常多表现为高度窦房阻滞、房 室交界性心律、室性自身心律或严重房室传导阻滞并束支传导阻滞。 透析中发生低钾血症 性快速性心室异位节律较为罕见。 ⑤高血压： 透析中血压突然升高多见于过多或过快超滤、 失衡综合征、高钠或紧张恐惧，特别多见于原有高血压者。⑥脑出血：维持性血透患者的 主要死亡原因之一。主要由高血压及抗凝引起，临床表现与非透析患者脑出血类似，治疗 亦相同。⑦心脏骤停：为少见而严重并发症。原因有：严重溶血；心力衰竭、急性肺水肿； 出血性心包填塞；超滤过多血压突然下降引起循环功能衰竭，未及时发现；空气栓塞；维 持性血液透析患者原有低钙血症， 透析中快速输入含枸橼酸的血液， 加重缺钙引起心肌抑 制；内出血、脑出血；严重透析失衡综合征。及时停止透析，寻找原因。 3. 急性溶血：多由透析液失常及透析机故障引起，如果透析液低渗、温度过高、氯和氯胺或 硝酸盐含量过高等，其它还见于异型输血，消毒剂残留等。急性溶血时患者出现回血静脉 疼痛、胸闷、心悸、气促、烦燥，可伴严重腰痛及腹部痉挛，严重者有发冷、寒战、血压 下降、 心律失常、 血红蛋白尿甚至昏迷。 透析液低渗引起者还可同时出现水中毒或脑水肿。 少而缓慢的溶血则仅表现为贫血加重。 发现溶血应及时停止透析， 透析器及管道中血液不 宜回输体内，及时处理高钾血症和贫血。 4. 出血： 5. 空气栓塞：由于透析机有完善的监控措施，空气栓塞很少发生，多由操作失误或管道破损 引起。一次进入 5ml 以上空气即可引起明显栓塞症状，坐位时主要引起脑栓塞，卧位时 主要引起肺动脉高压及急性右心衰，也可出现冠脉栓塞或脑栓塞，体查闻及心脏搅拌音。 6. 发热：在透析开始不久即出现畏寒、高热者，多由于①透析管道冲洗不干净；②透析器装 置灭菌时间不够或透析槽中细菌繁殖产生内毒素；③透析中输血、输液反应等。可立即给 予异丙嗪 25mg 或哌替啶（杜冷丁）25mg 肌肉注射，反应严重时应终止透析。一般在 透析 1-2 小时后出现发热者， 其原因多见于透析器内的消毒剂冲洗不净， 控温系统故障或 动静脉穿刺部位感染。 7. 肌肉痛性痉挛：多见于透析时低血压，超滤过多。处理上对非低血压所致者，以高渗盐水 或高渗葡萄糖治疗，静脉注射高渗盐水（ 10%20ml） ，可控制症状，对非糖尿病患者给予 高渗葡萄糖为宜（50%40ml） 。提高透析钠浓度至140mmol/l，可预防肌肉痉挛的发生。 （二）透析远期并发症 1.贫血：血色素低于110g/l， EPO 是治疗肾性贫血的主要手段， HCT 达到 30~33% 时可减少剂量并保持 HCT 于此值，其它治疗包括加强透析，补充造血原料，减少透 析失血等，严重贫血可少量输血。 2.继发性甲旁亢与肾性骨病：骨活检是诊断肾性骨病的金指标。治疗主要是补充活性维 生素 D3，其它还可行血液灌流及手术切除甲状旁腺等。 3.透析脑病：表现为注意力障碍、淡膜、妄想、智力衰退，重者有语言和运动障碍，甚 或痉挛，痴呆，深浅感觉障碍，晚期少数患者出现运动障碍甚至弛缓性瘫痪， 低血压， 性功能紊乱，汗腺分泌失调，胃肠功能紊乱等。治疗包括避免铝接触，加强透析，改 善营养状况，纠正贫血等，必要时改行血滤或腹透。肾移植是最为有效的方法。 4 肝脏疾病：铁质于脏脏沉积，引起肝硬化；铝及透析管路中的硅酮也可沉积于肝脏 造成损害。治疗重在预防，如使用促红素以减少输血，避免使用铝制剂等。 5.皮肤：主要表现为皮肤色泽变化、瘙痒、干燥、毛发指甲变化及口