质控指标医务科

二级综合医院之青柳念文创作二级综合医院之青柳念文创作 医疗质量与平安管理节制指标医疗质量与平安管理节制指标 （医务科）（医务科） 一、评审细则中所涉及指标一、评审细则中所涉及指标 1. 2. 3. 平均住院日≤10 天. 继续医学教导学分完成率＞90%. 急诊人员设备操纵与技能查核合格率大于70%（85%、 95%）；急救设备完好率 100%. 4. 5. 医嘱、处方合格率≥95%. 术前准备制度落实执行率≥ 95%；手术标识表记标帜执行 率≥95%；手术核查手术风险评估执行率≥95%. 6. 有医疗平安（不良）事件的陈述制度与流程，多种途经 便于医务人员陈述 .每百张开放床位年陈述≥ 10 件（15 件、20 件）；医护人员对不良事件陈述制度的知晓率 ≥95%.重大医疗过失行为和医疗事故陈述率 100％. 7. 落实培训及查核计划，在岗人员参与“三基”培训覆盖 率≥95%；在岗人员参与“三基”查核合格率≥95%. 8. 有针对共性及各科室专业特点制定相关教导与培训的课 程内容，对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大 于 70%（85%、95%）. 9. 有事实说明，应用质量管理技能展开质量管理与改进活 动的临床科室大于 40%（60%）. 10. 随机抽查住院病历及手术登记文件与实际授技名单符合 率≥95%. 11. 对符合进入临床途径尺度的患者达到入组率不低于 80%， 入组完成率不低于 70%. 12. 甲级病历率≥90%，无丙级病历. 13. 手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件，手术医 师知晓 100%；医院有手术医师才能评价与再授权的制度 与程序，手术医师知晓 100%. 14. 知情同意书签署规范，内容完整，合格率 15. Ⅰ类切口（手术时间≤2 100%. 小时）手术，预防性抗菌药使用 比例≤30%. 16. 手术主刀医师在术后 24 小时内完成手术记录（特殊情况 下，由一助书写，主刀签名）；手术记录和病程记录及 时、完整，合格率 100%.术后首次病程记录在术后即刻书 写完成. 17. 肿瘤手术切除组织送检率100%；手术离体组织送检率 100%. 18. 麻醉医师资格分级授权管理、制度，麻醉医师知晓 19. 麻醉前病情评估与讨论的病历记录完整性 100% 100%；知情同 意书内容完整性 100%；麻醉师参与手术平安核查并签字 达 100%；麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规 范，合格率 100%. 20. 医师开具处方、应依照《处方管理法子》的要求执行， 分歧理处方≤ 1%、处方药品通用名使用率达≥ 95%.每个 月至少抽查 100 张门急诊处方（其中自费处方≥20 张） 和 30 份出院病历停止点评. 21. 有特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评，每一 个月组织对 25%的具有抗菌药物处方权的医师所开具的 处方、医嘱停止点评，每名医师很多于 50 份处方、医嘱. 22. 抗菌药物品种原则上不超出 35 种； 1.抗菌药物品种选择和使用疗程节制基本合理（4 项达标 2 项）： （1）住院患者抗菌药物使用率不超出60%. （2）门诊患者抗菌药物处方比例不超出20%. （3）急诊患者抗菌药物处方比例不超出40%. （4）抗菌药物使用强度力争节制在每百人天40DDDs以下. 2.明文规定住院患者手术预防使用抗菌药物品种选择和使用时间节制. 3.I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超出50%： （1）住院患者手术预防使用抗菌药物时间节制在术前30 分钟至 2 小时（剖宫产手术除 外）. （2）I 类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超出24 小时. 23. 承受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用 前微生物检验样本送检率不低于 40%（50%）；承受特殊 使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物 送检率不低于 60%（80%）. 24. 随机抽查处方与医嘱成果签发医师与授权管理名单坚持 一致≥95%. 25. 大型 X 线设备检查阳性率≥50%，CT 检查阳性率≥60%. 100%. 26. 临床输血记录合格率和保管完整率为 27. 受血者输血前依照相关规定对经血液传播病原体的检查 达 100%. 28. 依照卫生行政部分的规定，有对准备输血的患者停止检 查血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、 HCV、HIV、梅 毒抗体）规定，该规定执行率 100%. 29. 输血治疗知情同意书签署率 100%. 30. 住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定≥85%. 31. 病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到 32. A.患者出院后，住院病历在 100%. 7 个工作日之内回归病案科 达≥90%.B.患者出院后，住院病历在 3 个工作日之内回 归病案科达≥90%.C.患者出院后，住院病历在 2 个工作 日之内回归病案科达≥95%，在 7 个工作日内回归病案科 100%. 33. 新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率≥ 95%，病历 书写查核合格率≥95%. 34. 院科落实整改措施，持续改进病历质量，年度住院病案 总检查数占总住院病案数≥ 70%，病历甲级率≥ 90%，无 丙级病历. 35. “住院病历首页”各项信息的正确率≥ 90%（95%、98%）. 36. 择期手术《手术平安核查制度》实际执行率 100%. 二、部分医学常常使用指标（补偿）二、部分医学常常使用指标（补偿） 1、入、出院诊断符合率≥95％. 2、手术前后诊断符合率≥90％. 3、临床主要诊断、病理诊断符合率≥50％. 4、首次病程记录完成≤8 小时. 5、主治医师首次查房记录完成≤48 小时. 6、抢救记录在抢救竣事后完成≤6 小时. 7、死亡讨论记录于患者死亡后完成≤7 天. 8、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录 ≤24 小时. 9、重大手术、非计划再次手术陈述率 100%. 10、病情告知、病危通知、输血、有创诊疗、手术、麻醉 等知情同意书执行签署率 100%. 11、手术平安核查表落实并签字率 100%. 12、急危重症抢救成功率≥80％. 13、危急值陈述率 100%. 14、治愈好转率≥90％. 15、麻醉死亡率≤％. 16、产后出血率＜5%. 17、围产儿死亡率＜15‰ 18、清洁手术切口甲级愈合率≥97％. 19、清洁手术切口感染率≤％. 28、急救物品完好率 100％. 29、急救设备完好率 100% 30、展开成分输血比例≥90％.60 31、输血前体检率 100%. 32、供、受血者血型复查率 100% 33、平均住院日≤10 天. 51、择期手术患者术前平均住院日≤3 天 53、输血适应症合格率≥90％ 55、MRI 检查阳性率≥70％ 56、尸检率≥10％ 59、急诊抢救成功率≥85%、住院病人抢救成功率≥80% 61、急会诊，会诊医师 10 分钟内到达