股骨髁上骨折临床诊疗规范样本

股骨髁上骨折临床诊疗规范股骨髁上骨折临床诊疗规范 样本样本 [ [定义定义] ] 股骨髁上骨折是指发生于腓肠肌起点以上 2~4cm 范围 内的骨折。本病易合并腘血管及/或神经损伤。 [ [诊断诊断] ] 一、病史 本病多有明显外伤史。 二、症状和体征 （一）伤后患肢疼痛明显，移动肢体时显著加重。 （二）不能站立与行走，膝关节局部功能障碍。 （三） 患侧大腿中下段及膝部高度肿胀， 可见皮肤瘀斑。 （四）大腿下段压痛剧烈； （五）骨折局部有骨异常活动及骨擦感； （六）骨折局部可出现不同程度的成角、短缩及旋转畸 形。 三、特殊检查（无） 四、辅助检查 （一）X 线检查 常规应给予前后位与侧位 X 线摄片， 可明确诊断及骨折 类型。 （二）无相关合并症则其他检查非必需，早期血常规检 查可有贫血等结果报告。 [ [证候分类证候分类] ] AO 骨折分类法 AO 是以数码来表达骨折的诊断分离，前两位数码代表骨 折的部位，后三位数码代表骨折的形态特点。股骨髁上骨折 即为 AO 股骨远端骨折（代码33）之A 型（关节外骨折） ，亚 分型如下： A1 简单骨折 ·1 骨突骨折 ·2 干骺端斜形或螺旋型 ·3 干骺端横形 A2 干骺端楔形 ·1 完整楔形 ·2 外侧折块 ·3 内侧折块 A3 干骺端复杂骨折 ·1 单一中间劈裂折块 ·2 不规则，局限于干骺端 ·3 不规则，延伸至骨干 [ [治疗治疗] ] 一、非手术治疗 (一) 皮牵引 1、适应证：患者全身情况不能耐受手术或整复，血糖 控制不佳的糖尿病病人及小儿，皮肤必须完好。 2、操作方法：将宽胶布条或乳胶海绵条粘贴在患肢皮 肤上或利用四肢尼龙泡沫套，利用肌肉在骨骼上的附着点将 牵引力传递到骨骼上，牵引重量不超过 5Kg。皮肤有损伤、 炎症及对胶布过敏者禁用。牵引期间应定时检查牵引的胶布 粘贴情况，定期复查X 线片，及时调整牵引重量和体位。一 般牵引时间为 2～4 周，骨折端有纤维性连接后，更换为石 膏固定，以免卧床时间太久，不利于功能锻炼。 (二)骨牵引 1、适应证：不愿手术或皮肤条件不具备外固定支架以 及手术治疗的股骨髁上骨折患者。 2、操作方法： (1)屈曲型骨折 行股骨髁上或髁部牵引，将伤肢置于牵引架上，屈髋 40°~45°，屈膝 45°位牵引，牵引力线应高于股骨轴线， 待牵开后行叩挤手法整复，夹板外固定，骨折端有纤维性连 接后，更换为石膏固定，以免卧床时间太久，不利于功能锻 炼。 (2)伸直型骨折 行胫骨结节牵引，将伤肢置于牵引架上，屈髋20° ~30°，屈膝 15°~25°牵引，牵开后视情行手法整复，夹板 外固定，骨折端有纤维性连接后，更换为石膏固定，以免卧 床时间太久，不利于功能锻炼。 （三）手法整复外固定 1、适应证：移位不大的 A1 型骨折。 2、操作方法：根据受伤机制，采用推挤叩合手法使骨 折复位，可用超膝关节夹板或石膏托固定患膝于屈膝30° ~50°（屈曲型）或 0°~10°（伸直型）足部旋中位，一般 固定 6~8 周。通常在胫骨平台后外侧缘以及腓骨颈的部位容 易造成腓总神经的压迫致伤，因此石膏固定的时候一定在此 部位多垫一些石膏棉。固定期应注意夹板和石膏的松紧度， 并定时行 X 线检查，发现移位应随时进行夹板调整，或重新 石膏固定。 （四）手法整复经皮固定 1、适应证：具有一般手术禁忌证的各种类型的骨折。 2、操作方法 （1）复位固定器整复固定法 选用硬膜外麻醉或局麻，严格无菌，透视下将 1~2 枚蛇 头针装进牵开螺杆下端，进针点靠近远折端的断端，进入骨 皮质后，勾拉固定可靠。放置复位固定器，将复位固定器的 支架固定在股骨夹板上， 首先伸长牵开螺杆， 矫正重叠错位， 然后分别调节矫正内外、前后、旋转错位装置，复位满意后 锁紧各个螺母固定。 （2）其他骨折固定器整复固定法 可选用单边外固定器、股骨髁间调节固定器、股骨牵引 固定架、孟氏骨折复位固定器或半槽复位固定器行整复固 定。 二、手术治疗 （一）切开复位骨圆针交叉内固定法 1、 适应证： 主要适用于股骨远端 A1 和部分 A2 型骨折， 尤其适用于儿童股骨远端的骨骺损伤。 2、操作方法：采用硬膜外麻醉或全麻，手术取患侧大 腿下段前外侧或外后侧手术入路，复位后用 2 枚 2.0～3.5 毫 米骨圆针交叉固定，针尾留于皮外并折弯，冲洗分层缝合， 术后单髋人字或长腿石膏固定 4~6 周。 （二）切开复位 L 型钢板、95°角钢板、动力髁螺钉或 股骨髁支撑钢板内固定法 1、适应证：适用于各型股骨髁上骨折。 2、操作方法：采用硬膜外麻醉或全麻，手术取患侧大 腿下段前外侧或外后侧手术入路，骨折复位后，选择合适长 度的钢板固定，术后早期应卧床，根据骨折粉碎程度及固定 可靠性，选择合适的时机行主动及被动功能锻炼，骨折初步 愈合后，扶双拐负重行走。 （三）切开复位逆行交锁钉内固定法 1、适应证：主要适用于股骨远端A1 和部分 A2、A3 型 骨折。 2、操作方法：采用硬膜外麻醉或全麻，选择合适长度 及直径的逆行交锁钉，根据骨折情况选用闭合或开放复位置 钉，要求置钉时进针点必须正确，骨折良好复位，必要时一 期良好植骨，术后早期进行功能锻炼。 三、药物治疗 （一）中药治疗 1、内治法 内治法首先以四诊八纲为依据，根据骨折愈合过程，以 三期辨证治疗为基础，再根据年龄、体质、损伤程度、损伤 部位进行治疗。一般规律是：骨折早期宜破，中期宜和，后 期宜补。这种破、和、补的分期治疗，就是在治疗骨折的始 终必须掌握治伤与扶正的辨证关系。 骨折初期是指骨折伤后 1－2 周，初期治法常用的有： 攻下逐瘀法、行气消瘀法、清热凉血法等，可用活血灵、解 毒饮、活血疏肝汤；中期是指骨折伤后 3－4 周，常用的治 法有：合营止痛法、接骨续筋法、舒筋活络法等，如三七接 骨丸、养血止痛丸；后期是指骨折一个月以后，常用治法有： 补气养血法、健脾益胃法、补益肝肾法、温经通络法等，如 加味益气丸、特制接骨丸。 2、外治法 外治法是指骨折损伤后的局部用药，如敷、贴、洗、搽、 撒、浸、熨等，根据骨折三期辨证，一般初、中期以药膏、 膏药敷贴，如活血止痛膏，后期以药物熏洗、热熨或涂擦， 如展筋丹、展筋酊。 （二）西药治疗 围绕骨折各个时期应用西药对症处理，常用的有：解热 镇痛类药物治疗骨折后疼痛，脱水利尿药物预防及治疗骨折 后肢体过度肿胀及筋膜间室综合症等。术前 30 分钟给予预 防性抗生素应用，一般不超过 3 天。 四、康复治疗 （一）功能锻炼 股骨髁上骨折后期的康复治疗包括功能锻炼运动疗法 和物理疗法，在良好复位与坚强固定的条件下，强调早期有 效的功能活动。常用的功能锻炼疗法如下： 1、术后早期的主动及被动的关节活动度训练 股骨髁上骨折为近关节部骨折，由于骨折部和股四头肌 粘连加之关节内积血机化后的关节内粘连等，对膝关节的预 后功能影响较大，故初始就应注意膝关节的功能锻炼，即筋 骨并重原则。术后早期即应加强足踝部的屈伸活动及股四头 肌的收缩，并及早实施被动活动髌股关节，预防髌股关节粘 连；术后 3 周即可在卧床及保护下练习膝关节伸展运动，既 可减轻膝关节粘连，又能预防股四头肌萎缩；6－8 周骨折达 到临床愈合后，可加大膝关节伸曲活动度，待骨