调查报告丨广东阳春12·8机械伤害事故,1人死亡

调查报告丨广东阳春市“12·8”机械伤害事故，调查报告丨广东阳春市“12·8”机械伤害事故， 1 1 人死亡人死亡 2017 年 12 月 8 日零时 3 分 11 秒，阳春市陂面镇三朗煤渣页岩 混合建材厂发生一起机械伤害事故，该事故造成一人死亡，直接经 济损失约 68 万元（以下简称“12·8”事故）。 事故发生后，阳春市委常委、常务副市长邝东晓同志要求市安监、 公安、陂面镇政府要协助事故单位妥善做好死者善后和家属安抚工 作。同时要抓紧查明事故原因，及时排除隐患，吸取事故教训，确 保不发生类似事故。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号） 的有关规定，2017 年 12 月 12 日，阳春市人民政府依法成立了由市 府办主任曾祥儒任组长，市安监局、市纪委、市法制局、市总工会、 市人社局、市公安局、陂面镇政府派员组成的阳春市“12·8”机械 伤害事故调查组，并邀请市检察院派员参加事故调查工作。2017 年 12 月 11 日，阳江市安全生产委员会办公室发出《阳江市安全生产 委员会办公室关于对阳春市陂面镇三朗煤渣页岩混合建材厂“12·8” 轨道窑车操作不当致死安全事故调查处理工作挂牌督办的函》（阳 安办函〔2017〕58 号），按规定对“12·8”事故调查处理工作实 行挂牌督办。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求 是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析等， 查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损 失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任者的处理建议， 并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施 建议。现将有关情况报告如下： 一、基本情况 （一）事故单位情况 阳春市陂面镇三朗煤渣页岩混合建材厂成立于 2010 年 6 月 24 日， 统一社会信用代码是：91441781L3202179X1;投资人李秋祥，个人独 资企业；住所：阳春市陂面镇三朗村委会；经营范围是生产、销售 页岩砖、粉煤灰砖、煤矸石砖、多孔砖；全厂共有员工22 人。 该厂主要负责人李晃，负责厂全面工作，安全管理人员李昭堃， 负责厂安全生产管理工作。厂分成两个车间，一个是半成品车间， 具体负责破碎、制坯工作，有员工 6 人，班组长（负责人）是陈刚； 另一个是成品车间，具体负责干燥、烧结、装车工作，有员工 16 人， 班组长（负责人）是马显彪。 （二）窑车运转情况 建材厂为方便生产页岩砖的需要，在砖窑外四周设置四条轨道槽。 这四条轨道槽互相连接，形成对边相等长方形。东西两边的轨道槽 长约 100 米，是窑车以电机为动力，钢丝绳来牵引移动的路轨。南 北两边的轨道槽长约 40 米，是用于摆渡车转移窑车的。四条轨道槽 中间是砖窑，窑内分成三条道，中间的一条是烘砖道，用来烘干湿 砖坯的。烘砖道两旁是烧砖道，用来烧结烘干后的砖坯的。三条道 两头出口位于砖窑南北位置，方便摆渡车转运窑车。按照工序，窑 车在东面的制坯车间载满湿砖坯后，沿轨道槽到达砖窑北面，然后 由摆渡车将窑车移到烘砖道口，经烘砖道口对面的液压杆推进烘砖 道内。平时烘砖道内已排满窑车，由于受到挤压作用，北面烘砖道 口推进一台窑车，南面出口就出来一台。当南面窑车出来后，又经 过摆渡车移到烧砖道口，再经烧砖道口对面的液压杆推进烧砖道内。 烧砖道内平时也已排满窑车，同样的原理，南面烧砖道口推进一台 窑车，北面出口就出来一台。当窑车从北面烧砖道口出来的时候， 窑车上所载的砖经过烧结已是成品页岩砖了，这时摆渡车就将窑车 转到西边的轨道槽，最后再由西面轨道槽北端的液压杆将满载页岩 砖的窑车由北向南推进约 2.4 米进入装车区进行装车销售。 （三）事故现场勘查情况 事故发生在西面的轨道槽靠北部装车区。该轨道槽长100 米，深 0.35 米，宽 0.83 米，槽两旁各有一条铁轨，是窑车移动的轨道。 窑车长 3.8 米，宽 3.6 米，是用于搭载砖坯和页岩砖的。轨道槽内 壁两边也设有轨道，是用于地爬车滑动的。地爬车是以电机为动力， 利用钢丝绳牵引在槽内滑行。地爬车两头各设有一个呈三角型的构 件，当构件一侧用砖头支承住时，地爬车可以在槽内自由穿行窑车 底。当拿开砖头后，构件一侧就会翘起并卡住窑车底部，经按动遥 控开关后，滑行的地爬车就可以带动窑车移动了。 事故后经勘查，西面轨道槽北端设有一个液压伸缩杆，是用来将 载满页岩砖的窑车由北向南往装车区方向顶进2.4 米。液压杆侧边 是北面摆渡车和液压杆控制开关。槽内共有七板窑车，按照从北到 南的顺序，第一至三板窑车装满页岩砖，第四、五板窑车只有半板 页岩砖，第六、七板是空板。窑车操作工王欢就是被移动的前三板 窑车与第四板窑车之间夹中头部造成重伤经抢救无效死亡的。 二、事故发生经过、应急处置和善后情况 （一）事故发生经过 半成品车间空板（没有载物品）窑车操作工王欢上班时间是 2017 年 12 月 8 日零时至早上 9 时。当天零时，王欢从宿舍走到西 面的轨道槽前，拿起地爬车遥控开关准备将轨道槽第五、六板空窑 车转走。当时轨道槽共有六板窑车，第一、二板装满页岩砖，第三、 四板窑车还剩下一半页岩砖，而第三板窑车与第二板窑车相距约3 米，第五、六板窑车是空板。按照工作流程，王欢是计划从北向南 逆时针方向将第五、六空板窑车转到东面轨道槽半成品车间装载湿 砖坯的。王欢由于操作遥控开关失误，将第三板窑车向相反方向 （向北）移动了将近一米。为了重新调整窑车移动方向，王欢走到 第二与第三板窑车之间的轨道槽内，蹲下身整理地爬车的三角型构 件一侧，当时时间刚好是零时 2 分 31 秒，按照日常操作，整理地爬 车三角型构件时间一般不超过 3 秒钟时间。 另一名重板（装满物品）窑车操作工周云珍 12 月 7 日 23 时 30 分开始上班了。周云珍在砖窑北边先将两板载满湿砖坯的窑车推入 砖窑的烘砖道，然后到砖窑另一头将被挤出来的两板装载已烘干的 砖坯窑车再推进烧砖道，最后周云珍又回到砖窑的北边，用摆渡车 先将装载页岩砖的窑车转到西面的轨道槽。由于西面轨道槽增加了 一板窑车，王欢所在的位置由原来的第二板窑车与第三板窑车变成 第三板窑车与第四板窑车之间位置。为了腾出一些位置让另一板装 载页岩的窑车停放到西面的轨道槽，周云珍在12 月 8 日零时 2 分 44 秒第一次按下液压杆控制开关，液压杆将刚转到西面轨道槽的重 板窑车与原停放在同轨道的两重板窑车一起向南顶推约1 米后，就 停止了按动开关，然后操作摆渡车去到烧砖道前，将另一板装满页 岩砖的窑车拉上摆渡车。做完这些操作后此时已经是零时 3 分 11 秒， 周云珍在没有检查周围环境的情况下，按响了电铃，接着再次按下 液压杆控制开关。不一会儿，周云珍听到有人叫了一声，感到情况 不妙，就立即松开控制开关，并走到装车区检查。由于灯光较暗， 周云珍没有任何发现，于是返回来拿起手电筒并蹲下身检查，不久 就发现王欢被夹在第三与第四板窑车之间。 （二）应急处置情况 1、现场应急处置情况。周云珍发现王欢被两板窑车夹住后，马 上跑到宿舍找到厂办公室主任陈行。陈行来到现场，看到王欢的头 被两板窑车夹住，头部流出好多血，就立即拨打“120”急救电话。 打