诺如病毒个案调查表

诺如病毒个案调查表 Company Document number：WUUT-WUUY-WBBGB-BWYTT-1982GT 附附表表 诺如病毒感染性腹泻病例个案调查表诺如病毒感染性腹泻病例个案调查表 1 1 编号□□□□ 一、基本情况： 1、单位名称： 2、单位电话： 3、单位地址： 4、患者姓名：被访家长/家属姓名 5、性别： a.男 b.女 □ 6、年龄（岁）： □□ 7、部门/班级/班组： 8、入读方式：a.走读 b.寄宿 c.日托 d.夜托 e.全托 □ 9、现住址： 10、联系电话： 二、发病及就诊情况： 1、首发症状： 发生时间：月日时（上午/下午）□□月□□日□□时 （Am/Pm） 2、初诊时间：月日时（上午/下午）□□月□□日□□时 （Am/Pm） 3、就诊医院： 4、发病治疗经过：a.用药情况（药物名称及剂量）： b.自行用药（药物名称及剂量）： c.未治疗 三、临床表现：（注：症状出现及持续时间具体到小时） 症状与体征 首发症状(描述):7、乏力⑴有⑵无□ 1、发热⑴有⑵无8、寒战⑴有⑵无□ □9、咳嗽⑴有⑵无□ 体温(最高)℃10、流涕⑴有⑵无□ 体温(入院时)℃11、鼻塞⑴有⑵无□ 2、恶心⑴有⑵无12、咽痛⑴有⑵无□ □13、口干⑴有⑵无□ 3、呕吐⑴有，次/天⑵无14、其他症状 □ 4、腹泻⑴有，次/天⑵无 □ 5、腹胀⑴有⑵无 □ 6、腹痛⑴有⑵无 □ 四、临床及实验室检验结果： 样品名称及检查时间 检验项目月日时 血常规 1 血常规 2 大便常规 ELISA 检测 PCR 检测 血清（第 1 份） 血清（第 2 次） 其它检查 检验结果 WBC（109/L）中性粒细胞（%）淋巴细胞 （%） WBC（109/L）中性粒细胞（%）淋巴细胞 （%） 五、流行病学： 1、发病前 3 天有无接触同类病人：a 有 b.无 □ 接触方式：a.同吃 b.同住 c.同活动 □ 最后接触时间：：月日时 密切程度：a.非常密切 b.密切 c.一般密切 □ 有无接触过患者呕吐物或粪便：a 有 b.无 □ 最后接触时间：月日时 有无暴露过患者呕吐物或粪便一米内：a 有 b 无□ 有无共用厕所：a 有b 无 □ 最后接触时间：月日时 2、同住人，发病人（不含患者本人） 若有，家庭发病情况为： 姓名 发病时间 性 别年 龄（具体到小 时） 接触 方式 与患者 关系 是否接触 呕吐物 注：性别：a.男 b.女； 接触方式：a.同吃 b.同住 c.同活动；□ 是否接触过同类病人呕吐物：a.是 b.否□ 3、发病前 72 小时内摄入的食物（包括食品、饮料、酒和水果等） 日期早餐午餐晚餐备注 食物名称 数量 今天 时间 地点 食物名称 数量 昨天 时间 地点 食物名称 数量 前天 时间 地点 4、72 小时前饮水史： 饮用水来源：a.自来水 b.井水 c.河水 d.泉水 e.开水 f.桶装水 g.瓶装水 h.其它 □ 5、其它可疑食物摄入情况： 产品名称产品商标生产日期/批生产厂名进食时间进食场所进食量 号 6、近 1 个月内免疫接种情况（学生、幼儿填写）： 疫苗种类（名接种时间接种地点疫苗种类（名接种时间接种地点 称）称） 7、生活习惯 、饭前便后洗手： 1.是 2.否□ 、喜吃生冷食： 1.是 2.否□ 8、其他情况： 调查单位调查者 审查者调查日期