脑卒中随访记录表

甘肃省脑卒中患者随访服务记录表甘肃省脑卒中患者随访服务记录表 姓名：姓名：编号□□□编号□□□- -□□□□□□□□□□ 随访日期 随访方式 1 无症状 2 口眼歪斜 症 3 语言障碍 4 半身不遂 状5 智力障碍 6 全身乏力 7肌肉萎缩 血压 （mmHg） 体 征 体重 体质指数 心率 其他 日吸烟量（支） 生 活 方 式 指 导 饮食情况 健康教育 心理调整 遵医行为 辅助检查 服药依从性 药物不良反应 此次随访分类 药物名称 1 用法用量 用 药 情 况 药物名称 2 用法用量 药物名称 3 用法用量 其他药物 用法用量 转 诊 原因 机构及科别 日饮酒量（两） 运动 年月日 □/□/□/□/□/□ 其他： 年月日 □/□/□/□/□/ 其他： 年月日 □/□/□/□/□ 其他： 年月日 □/□/□/□/□ 其他： 1 门诊 2 家庭 3 电话 □1 门诊 2 家庭 3 电话 □1门诊 2家庭 3电话 □1 门诊 2 家庭 3 电话 □ ／ ／ ／ /支 /两 次/周分钟/次 次/周分钟/次 规律饮食/ 清淡饮食/ 1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 ／ ／ ／ /支 /两 次/周分钟/次 次/周分钟/次 规律饮食/ 清淡饮食/ □1良好 2一般 3差 □1良好 2一般 3差 ／ ／ ／ /支 /两 次/周分钟/次 次/周分钟/次 规律饮食/ 清淡饮食/ □1 良好2 一般3 差□ □1 良好2 一般3 差□ ／ ／ ／ /支 /两 次/周分钟/次 次/周分钟/次 规律饮食/ 清淡饮食/ 1 良好2 一般3 差□ 1 良好2 一般3 差□ 1 规律 2 间断 3 不服药□1 规律 2 间断 3 不服药□ 1控制满意2控制不满意1 控制满意 2 控制不满意 1 规律 2 间断 3 不服药□1 规律 2 间断 3 不服药□ 1 控制满意 2 控制不满1控制满意2控制不满意 1 无 2 有□1 无 2 有□1 无 2 有□1 无 2 有□ 3 不良反应 4 并发症□3 不良反应 4 并发症□ 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 意 3 不良反应 4 并发症3 不良反应 4 并发症□ 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 下次随访日期 随访者签名 填表说明填表说明 1．本表为脑卒中患者在接受健康管理人员入户随访服务时由医生填写，表格编号为健 康档案号后 8 位。巡回健康体检结果填入城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。 2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2） ，体重和体质指数斜线前填写目前 情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。 如果是体重失衡患者， 要求每次随访时测量 体重并指导患者控制体重； 正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。 如有其他阳性体 征，请填写在“其他”一栏。 3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共 同制定下次随访目标。 日吸烟量： 斜线前填写目前吸烟量， 不吸烟填 “0” ， 吸烟者写出每天的吸烟量 “××支” ， 斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支” 。 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0” ，饮酒者写出每天的饮酒量相当于 白酒“××两” ，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两” 。白酒 1 两相 当于葡萄酒 4 两，黄酒半斤，啤酒1 瓶，果酒 4 两。 运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次” 。横线上填写目 前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。 饮食情况：填写是或者否。斜线前填写目前饮食是否规律、清淡， 斜线后填写下次随访 时根据患者病情需要应调整到的目标。 健康教育：填写统一编写的健康教育处方号。 如未使用统一健教处方， 应填写主要健康 教育内容。 心理调整：根据医生印象选择对应的选项。 遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。 4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果 及检查日期。 5．服药依从性： “规律”为按医嘱服药， “间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足， “不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 6．药物不良反应：如果患者服用的药物明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何 种不良反应。 7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4 种分类结果中选择一 项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为病情控制满意，无其他异常、“控制不满意” 意为病情控制不满意，无其他异常、 “不良反应”意为存在药物不良反应、 “并发症”意为出 现新的并发症或并发症出现异常。 如果患者同时并存几种情况， 填写最严重的一种情况， 同 时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。 8．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用 量。 9．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院神经科，并 在原因一栏写明转诊原因。 10.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。 11．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。 脑卒中健康教育处方脑卒中健康教育处方 脑卒中是指脑血管疾病的病人因各种诱发因素引起脑内动脉狭窄， 闭塞或破裂， 而造成 急性脑血液循环障碍。临床表现出猝然昏扑、 不省人事或突然发生口眼歪斜、半身不遂、舌 强言蹇、智力障碍等一过性或永久性脑功能障碍的症状和体征。 脑卒中重在预防，高血压、心脏病、眼底动脉硬化、糖尿病、高脂血症、吸烟、饮酒、 肥胖、 高盐饮食、 高脂饮食等都是引起脑卒中的危险因素。 已得过脑中风的患者还易再复发， 复发一次加重一次，所以需要采取有效措施预防复发。 一、科学准确用药一、科学准确用药 脑卒中属于高复发不可逆性的脑血管意外， 病人出院后仍需按医生嘱咐规律服药， 控制 好高血压、高血脂、糖尿病等动脉硬化的基础病变，并定期到医院复查。 二、了解常见预兆二、了解常见预兆 如出现以下预兆应及时就医。如：1.头晕，特别是突然感到眩晕。2.肢体麻木，突然感 到一侧面部或手脚麻木，有的为舌麻、唇麻。3.暂时性吐字不清或讲话不灵。4.肢体无力或 活动不灵。5.与平时不同的头痛。6.不明原因突然跌倒或晕倒。7.短暂意识丧失或个性和智 力的突然变化。8.全身明显乏力，肢体软弱无力。9.恶心呕吐或血压波动。10.整天昏昏欲 睡，处于嗜睡状态，哈欠变多。 11.一侧或某一侧肢体不自主地抽动。12.双眼突感一时看不 清眼前出现的事物。 三、尽早开始康复治疗三、尽早开始康复治疗 脑卒中形成后会留下许多后遗症，如单瘫、偏瘫、失语等， 药物对这些后遗症的作用是 非常有限的， 有条件者最好能到正规的康复医院进行系统康复。 如因各种原因不能到康复医 院治疗者，可在家自己进行。康复宜及早进行，病后6-12 个月内是康复的最佳时机。 四、戒烟戒酒四、戒烟戒酒 五、适量运动五、适量运动