脑梗塞护理个案

广东省云浮市人民医院神经内科广东省云浮市人民医院神经内科 所属专科：神经内科所属专科：神经内科 个案护理计划题目：脑梗塞的个案护理个案护理计划题目：脑梗塞的个案护理 名：名： 所属医院：云浮市人民医院所属医院：云浮市人民医院 提交日期：提交日期： 20162016 年年 4 4 月月 0909 日日 1 內容內容 一、一、 学习目的学习目的 二、二、 疾病相关知识疾病相关知识 三、三、 个案资料入院护理评估个案资料入院护理评估: : 四、四、 护理计划及评估护理计划及评估 五、五、 出院计划：出院计划： 六、六、 小结小结 2 一、学习目的 2010 年 6 月 24 日，天坛国际脑血管会议宣布，脑血管病在我国 排第三，至残率、至死率排第一，缺血性脑卒中占70﹪。卒中的流 行病学具有高发病率、高复发率、高致残率、高死亡率的特点，严 重危害身体健康，“四高”特点折射出在缺血性卒中的规范化诊治 中存在严重缺陷，在中国脑卒中医疗质量评估(QUEST)协作组【1】及 PRESS-CHINA 协作组【2】的研究资料提示我国缺血性卒中/短暂性脑 缺血发作，患者在规范治疗和预防方面存在诸多不足。使患者尽可 能改善临床症状，尽可能避免或减少并发症的发生，降低医疗费 用，使患者达到最大限度的康复，提高患者生活质量。 二、 疾病相关知识 脑梗塞是指由于脑供血障碍引起脑组织缺血、缺氧而发生坏 死、软化形成梗死的脑血管疾病。临床上最常见的类型有脑血栓形 成和脑栓塞，其中脑动脉壁由于动脉粥样硬化或其他因素造成管腔 狭窄，甚至闭塞而导致局灶脑梗塞，称为脑血栓形成。其二由身体 其它部位的栓子脱落，如颅外动脉壁的粥样硬化斑块脱落的血栓碎 片或心脏的附壁血栓脱落的碎片或心脏瓣膜的赘生物脱落，进入脑 循环，导致某一脑血管阻塞而形成局灶性脑死塞称为脑栓塞。 3 个案入院时护理评估如下： 1 1 病例介绍病例介绍 姓名梁美英 性别女 年龄78 岁 民族汉族 住院号 床号 职业 婚姻 439629 37 农民 已婚 评估项目患者 一般情况患者于 2015-12-11 入院，入院时神志清醒，T 36.0℃、BP162/98、P76 次/分、R20 次/分、。双侧瞳 孔等圆等大，对光返射灵敏，诉头晕、头痛、右下肢 乏力，右下肢肌力 4 级，营养状况良好，平时胃口 好，牙齿健康，口腔卫生良好。听力下降，视力正 常，言语清楚，睡眠尚可，进食无呛咳，大小便正 常。素体健，无过敏史，有脑梗塞、高血压、糖尿病 病史，长期二级预防。 日常生活活动 能力 个人史及社会 关系 自诉平时喜欢慢步，夫妇两人居住在农村，日常生活自理。 病人本地人，文盲，家庭煮妇，用粤语与人沟通，不吸烟， 不饮酒。有四个儿子、媳妇，其中一儿子不在，后辈孝顺，与 亲属及朋友关系良好。家里环境一般，无宗教信仰，平时喜欢 看电视。 心理及情感病人入院时情绪紧张，少言语，沟通被动，交谈时表现出明 显的对病情的忧虑。入院后其经常与医务人员、家人沟通，干 预后情绪稍稳定。 4 初步诊断 : 1、急性脑梗塞（左侧桥脑）2、高血压 3 级（极高危 级）3、2 型糖尿病 相关检查：CT 示拟桥脑、双侧基底节及放射冠区多发性脑梗塞。 MR 示:1、桥脑左侧急性腔隙性脑梗塞 2、桥脑右侧、双基底节、放 射冠多发性陈旧性腔隙性脑梗塞。X 线示：1、慢性支气管炎、肺气 肿 2、主动脉硬化 3、腰椎退行性变。B 超示：心脏左室舒张功能减 退轻度、二尖辨反流、三尖辨反流，双颈动脉粥样硬化，右肾囊 肿。血常规、凝血五项、大小便无异常，空腹血糖7.59mmol/L，12 月 12 日血钾 3.0 mmol/L，12 月 15 日复查血钾 3.3 mmol/L，12 月 19 日复查血钾 3.4 mmol/L。 四、护理计划四、护理计划及评估 及评估 时间 11/12 护理诊断 一、躯体 感觉障碍与左 01：50 侧肢体无力、 平衡能力降低 有关 护理目标护理措施 一、⑴加强心理护理，关心鼓 励病人，争取家人的支持。 ⑵做好生活护理，满足病人的 生活需要。 ⑶按医嘱做好用药治疗，观察 治疗效果，监测生命体征。 ⑷制定康复计划，让病人及家 嘱参与。 评价 17/12 14:50 一、病人 能按计划进行 康复治疗。 目标实现 一、病人能 按计划进行肢体 康复锻炼。 5 11/12二、自理能力 下降—与病人 01：50 右下肢乏力有 关 二、1.病人 卧床期间生活需 要能得到满足 2.病人能达 到病情允许下的 最佳自理水平， 如使用,如厕等有 人在旁 二、1.备呼叫器，常用物品 置病人床旁 2.及时提供便器，协助做好便后 清洁卫生 3.协助洗漱、冲凉、洗头等 4.提供合适的就餐体位与餐桌板 5.评估病人的能力并协助病人使 用拐杖、轮椅等，使进行力所能 及的自理活动 17/12 14:50 二、1.病 人住院期间生 活需要得到满 足 2.病人使用拐 杖、扶手等自 理目标实现 17/12 14:50 1.病人主 诉减轻疼痛 2.病人主 诉疼痛减轻, 药物效果良好 目标实现 11/12三、疼痛-与三、病人疼痛减 轻或消失，睡眠 良好 三、1.利用疼痛评估表评估疼 痛的程度、位置、时间 2.摆放好患肢体位 3.向病人作好解释使其具有充 分的思想准备 （2）松弛疗法、心理疏导和精 神安慰 01：50头痛有关 11/12四、焦虑-与 担心疾病预后 01：50 有关 四、1.病人能说 出焦虑的原因及 自我感受 2.病人能运用应 四、1.耐心倾听病人的诉说， 与病人一起分析焦虑的原因及不 适，尽可能消除引起焦虑的因素 2.对病人提出的问题（如治疗效 果、疾病预后等）给予明确、积极 的信息，建立良好的护患关系 3.争取病人亲友的理解和支持，使 病人解除后顾之忧 4 .向病人说明焦虑对身心产生的 不良影响 5.指导病人松弛疗法按摩、听音乐 6.为病人创造安静、无刺激的环 境。 17/12 14:50 病 人自诉要接受 现实,自诉学 会了自我调节 方法,焦虑有 所减轻. 目标部分实 现. 付焦虑的有效方 法 3.病人焦虑有所 减轻，表现在生 理上、心理上的 舒适感有所增加 6 五、出院计划：五、出院计划： 1.心理护理： 鼓励病人康复锻炼，鼓励病人家属参加，使患者恢 复自信心，保持积极向上的心态。 2.出院指导:告知坚持服药，低盐低脂糖尿病饮食，定时监测血 压、血糖，保持情绪稳定、大便通畅，定时复诊的重要性。 3.家居改造：进行病人家居改造，如厕所安装扶手，冲凉房放置扶 手椅。 药物介绍药物介绍 ：： [7] 药名 阿司匹林肠 溶片 用法 100mg,q d 作用 对血小板聚 集的抑制作 用 副作用 上、下胃肠道不 适； 增加出血的 风险；肾损伤和 急性肾衰竭；过 敏反应。 禁忌症 对阿司匹林过敏； 哮喘的历史；活动 性消化性溃疡；出 血体质；严重的 肾、肝、心功能衰 竭；妊娠的最后三 个月。 已知对格列齐特过 敏；1 型糖尿病； 糖尿病昏迷前期， 糖尿病酮症酸中 毒；严重肾或肝功 能不全 对本品过敏者、糖 尿病酮症酸中毒、 肝及肾功能不全 （血清肌酐超过 1.5mg/dl）、肺功 能不全、心力衰 竭、急性心肌梗 死、严重感染和外 伤