脑梗塞护理个案

广东省云浮市人民医院神经内科广东省云浮市人民医院神经内科 所属专科神经内科所属专科神经内科 个案护理计划题目脑梗塞的个案护理个案护理计划题目脑梗塞的个案护理 名名 所属医院云浮市人民医院所属医院云浮市人民医院 提交日期提交日期 20162016 年年 4 4 月月 0909 日日 1 內容內容 一、一、 学习目的学习目的 二、二、 疾病相关知识疾病相关知识 三、三、 个案资料入院护理评估个案资料入院护理评估 四、四、 护理计划及评估护理计划及评估 五、五、 出院计划出院计划 六、六、 小结小结 2 一、学习目的 2010 年 6 月 24 日，天坛国际脑血管会议宣布，脑血管病在我国 排第三，至残率、至死率排第一，缺血性脑卒中占70﹪。卒中的流 行病学具有高发病率、高复发率、高致残率、高死亡率的特点，严 重危害身体健康，“四高”特点折射出在缺血性卒中的规范化诊治 中存在严重缺陷，在中国脑卒中医疗质量评估QUEST协作组【1】及 PRESS-CHINA 协作组【2】的研究资料提示我国缺血性卒中/短暂性脑 缺血发作，患者在规范治疗和预防方面存在诸多不足。使患者尽可 能改善临床症状，尽可能避免或减少并发症的发生，降低医疗费 用，使患者达到最大限度的康复，提高患者生活质量。 二、 疾病相关知识 脑梗塞是指由于脑供血障碍引起脑组织缺血、缺氧而发生坏 死、软化形成梗死的脑血管疾病。临床上最常见的类型有脑血栓形 成和脑栓塞，其中脑动脉壁由于动脉粥样硬化或其他因素造成管腔 狭窄，甚至闭塞而导致局灶脑梗塞，称为脑血栓形成。其二由身体 其它部位的栓子脱落，如颅外动脉壁的粥样硬化斑块脱落的血栓碎 片或心脏的附壁血栓脱落的碎片或心脏瓣膜的赘生物脱落，进入脑 循环，导致某一脑血管阻塞而形成局灶性脑死塞称为脑栓塞。 3 个案入院时护理评估如下 1 1 病例介绍病例介绍 姓名梁美英 性别女 年龄78 岁 民族汉族 住院号 床号 职业 婚姻 439629 37 农民 已婚 评估项目患者 一般情况患者于 2015-12-11 入院，入院时神志清醒，T 36.0℃、BP162/98、P76 次/分、R20 次/分、。双侧瞳 孔等圆等大，对光返射灵敏，诉头晕、头痛、右下肢 乏力，右下肢肌力 4 级，营养状况良好，平时胃口 好，牙齿健康，口腔卫生良好。听力下降，视力正 常，言语清楚，睡眠尚可，进食无呛咳，大小便正 常。素体健，无过敏史，有脑梗塞、高血压、糖尿病 病史，长期二级预防。 日常生活活动 能力 个人史及社会 关系 自诉平时喜欢慢步，夫妇两人居住在农村，日常生活自理。 病人本地人，文盲，家庭煮妇，用粤语与人沟通，不吸烟， 不饮酒。有四个儿子、媳妇，其中一儿子不在，后辈孝顺，与 亲属及朋友关系良好。家里环境一般，无宗教信仰，平时喜欢 看电视。 心理及情感病人入院时情绪紧张，少言语，沟通被动，交谈时表现出明 显的对病情的忧虑。入院后其经常与医务人员、家人沟通，干 预后情绪稍稳定。 4 初步诊断 1、急性脑梗塞（左侧桥脑）2、高血压 3 级（极高危 级）3、2 型糖尿病 相关检查CT 示拟桥脑、双侧基底节及放射冠区多发性脑梗塞。 MR 示1、桥脑左侧急性腔隙性脑梗塞 2、桥脑右侧、双基底节、放 射冠多发性陈旧性腔隙性脑梗塞。X 线示1、慢性支气管炎、肺气 肿 2、主动脉硬化 3、腰椎退行性变。B 超示心脏左室舒张功能减 退轻度、二尖辨反流、三尖辨反流，双颈动脉粥样硬化，右肾囊 肿。血常规、凝血五项、大小便无异常，空腹血糖7.59mmol/L，12 月 12 日血钾 3.0 mmol/L，12 月 15 日复查血钾 3.3 mmol/L，12 月 19 日复查血钾 3.4 mmol/L。 四、护理计划四、护理计划及评估 及评估 时间 11/12 护理诊断 一、躯体 感觉障碍与左 0150 侧肢体无力、 平衡能力降低 有关 护理目标护理措施 一、⑴加强心理护理，关心鼓 励病人，争取家人的支持。 ⑵做好生活护理，满足病人的 生活需要。 ⑶按医嘱做好用药治疗，观察 治疗效果，监测生命体征。 ⑷制定康复计划，让病人及家 嘱参与。 评价 17/12 1450 一、病人 能按计划进行 康复治疗。 目标实现 一、病人能 按计划进行肢体 康复锻炼。 5 11/12二、自理能力 下降与病人 0150 右下肢乏力有 关 二、1.病人 卧床期间生活需 要能得到满足 2.病人能达 到病情允许下的 最佳自理水平， 如使用,如厕等有 人在旁 二、1.备呼叫器，常用物品 置病人床旁 2.及时提供便器，协助做好便后 清洁卫生 3.协助洗漱、冲凉、洗头等 4.提供合适的就餐体位与餐桌板 5.评估病人的能力并协助病人使 用拐杖、轮椅等，使进行力所能 及的自理活动 17/12 1450 二、1.病 人住院期间生 活需要得到满 足 2.病人使用拐 杖、扶手等自 理目标实现 17/12 1450 1.病人主 诉减轻疼痛 2.病人主 诉疼痛减轻, 药物效果良好 目标实现 11/12三、疼痛-与三、病人疼痛减 轻或消失，睡眠 良好 三、1.利用疼痛评估表评估疼 痛的程度、位置、时间 2.摆放好患肢体位 3.向病人作好解释使其具有充 分的思想准备 （2）松弛疗法、心理疏导和精 神安慰 0150头痛有关 11/12四、焦虑-与 担心疾病预后 0150 有关 四、1.病人能说 出焦虑的原因及 自我感受 2.病人能运用应 四、1.耐心倾听病人的诉说， 与病人一起分析焦虑的原因及不 适，尽可能消除引起焦虑的因素 2.对病人提出的问题（如治疗效 果、疾病预后等）给予明确、积极 的信息，建立良好的护患关系 3.争取病人亲友的理解和支持，使 病人解除后顾之忧 4 .向病人说明焦虑对身心产生的 不良影响 5.指导病人松弛疗法按摩、听音乐 6.为病人创造安静、无刺激的环 境。 17/12 1450 病 人自诉要接受 现实,自诉学 会了自我调节 方法,焦虑有 所减轻. 目标部分实 现. 付焦虑的有效方 法 3.病人焦虑有所 减轻，表现在生 理上、心理上的 舒适感有所增加 6 五、出院计划五、出院计划 1.心理护理 鼓励病人康复锻炼，鼓励病人家属参加，使患者恢 复自信心，保持积极向上的心态。 2.出院指导告知坚持服药，低盐低脂糖尿病饮食，定时监测血 压、血糖，保持情绪稳定、大便通畅，定时复诊的重要性。 3.家居改造进行病人家居改造，如厕所安装扶手，冲凉房放置扶 手椅。 药物介绍药物介绍 [7] 药名 阿司匹林肠 溶片 用法 100mg,q d 作用 对血小板聚 集的抑制作 用 副作用 上、下胃肠道不 适； 增加出血的 风险；肾损伤和 急性肾衰竭；过 敏反应。 禁忌症 对阿司匹林过敏； 哮喘的历史；活动 性消化性溃疡；出 血体质；严重的 肾、肝、心功能衰 竭；妊娠的最后三 个月。 已知对格列齐特过 敏；1 型糖尿病； 糖尿病昏迷前期， 糖尿病酮症酸中 毒；严重肾或肝功 能不全 对本品过敏者、糖 尿病酮症酸中毒、 肝及肾功能不全 （血清肌酐超过 1.5mg/dl）、肺功 能不全、心力衰 竭、急性心肌梗 死、严重感染和外 伤