登革热诊疗指引第二版

登革热诊疗指南第二版 Final revision on November 26, 2020 登革热诊疗指南登革热诊疗指南 （2014 年第 2 版） 2014-10-11 登革热是由登革病毒引起的急性传染病，主要通过埃 及伊蚊或白纹伊蚊叮咬传播。 一、病原学 登革病毒属黄病毒科黄病毒属。登革病毒颗粒呈球 形，直径 45～55nm。登革病毒共有 4 个血清型（DENV-1、 DENV-2 DENV-3 和 DENV-4），4 种血清型均可感染人，其中 2 型重症率及病死率均高于其他型。 登革病毒对热敏感， 56℃30 分钟可灭活，但在 4℃条 件下其感染性可保持数周之久。超声波、紫外线、 %甲醛溶 液、乳酸、高锰酸钾、龙胆紫等均可灭活病毒。病毒在pH 7～9 时最为稳定，在-70℃或冷冻干燥状态下可长期存活。 二、流行病学 （一）传染源。（一）传染源。 登革热患者、隐性感染者和登革病毒 感染的非人灵长类动物以及带毒的媒介伊蚊。 （二）传播途径。（二）传播途径。 主要通过伊蚊叮咬传播。传播媒介 主要为埃及伊蚊和白纹伊蚊。 （三）易感人群。（三）易感人群。 人群普遍易感，但感染后仅有部分 人发病。登革病毒感染后，人体可对同型病毒产生持久免 疫力，但对异型病毒感染不能形成有效保护，若再次感染 异型或多个不同血清型病毒，机体可能发生免疫反应，从 而导致严重的临床表现。 （四）流行特征。（四）流行特征。 登革热流行于全球热带及亚热带地 区，尤其是在东南亚、太平洋岛屿和加勒比海等100 多个 国家和地区。我国各省均有输入病例报告，广东、云南、 福建、浙江、海南等南方省份可发生本地登革热流行，主 要发生在夏秋季，居家待业和离退休人员较多。 三、临床表现 登革热的潜伏期一般为 3～15 天，多数 5～8 天。 登革病毒感染可表现为无症状隐性感染、非重症感染 及重症感染等。登革热是一种全身性疾病，临床表现复杂 多样。典型的登革热病程分为三期，即急性发热期、极期 和恢复期。根据病情严重程度，可将登革热分为普通登革 热和重症登革热两种临床类型。 （一）急性发热期。（一）急性发热期。 患者通常急性起病，首发症状为 发热，可伴畏寒，24 小时内体温可达 40℃。部分病例发热 3-5 天后体温降至正常， 1-3 天后再度上升，称为双峰热 型。发热时可伴头痛，全身肌肉、骨骼和关节疼痛，明显 乏力，并可出现恶心，呕吐，腹痛，腹泻等胃肠道症状。 急性发热期一般持续 2～7 天。于病程第 3～6 天在颜 面四肢出现充血性皮疹或点状出血疹。典型皮疹为见于四 肢的针尖样出血点及“皮岛”样表现等。可出现不同程度 的出血现象，如皮下出血、注射部位瘀点瘀斑、牙龈出 血、鼻衄及束臂试验阳性等。 （二）极期。（二）极期。 部分患者高热持续不缓解，或退热后病 情加重，可因毛细血管通透性增加导致明显的血浆渗漏。 严重者可发生休克及其他重要脏器损伤等。 极期通常出现在病程的第 3～8 天。出现腹部剧痛、持腹部剧痛、持 续呕吐续呕吐等重症预警指征往往提示极期的开始。 在血浆渗漏发生前，患者常常表现为进行性白细胞减 少以及血小板计数迅速降低。不同患者血浆渗漏的程度差 别很大，如球结膜水肿、心包积液、胸腔积液和腹水等。 红细胞比容（HCT）升高的幅度常常反映血浆渗漏的严重程 度。 如果血浆渗漏造成血浆容量严重缺乏，患者可发生休 克。长时间休克患者可发生代谢性酸中毒、多器官功能障 碍和弥散性血管内凝血。 少数患者没有明显的血浆渗漏表现，但仍可出现严重 出血(如皮下血肿、消化道出血、阴道出血、颅内出血、咯 血、肉眼血尿等)。 部分病例可出现胸闷、心悸、头晕、端坐呼吸，气 促、呼吸困难，头痛、呕吐、嗜睡、烦躁、谵妄、抽搐、 昏迷、行为异常、颈强直，腰痛、少尿或无尿，黄疸等严 重脏器损害的表现。 （三）恢复期。（三）恢复期。极期后的 2～3 天，患者病情好转，胃 肠道症状减轻，进入恢复期。部分患者可见针尖样出血 点，下肢多见，可有皮肤瘙痒。白细胞计数开始上升，血 小板计数逐渐恢复。 多数患者表现为普通登革热，可仅有发热期和恢复 期。少数患者发展为重症登革热。 四、重症登革热的预警指征 （一）高危人群（一）高危人群 1.二次感染患者； 2.伴有糖尿病、高血压、冠心病、肝硬化、消化性溃 疡、哮喘、慢阻肺、慢性肾功能不全等基础疾病者； 3.老人或婴幼儿； 4.肥胖或严重营养不良者； 5.孕妇。 （二）临床表现（二）临床表现 1.退热后病情恶化； 2.腹部剧痛； 3.持续呕吐； 4.胸闷、心悸； 5.嗜睡，烦躁； 6.明显出血倾向； 7.血浆渗漏征； 8.肝肿大 2 cm； 9.少尿。 （三）实验室指征 1.血小板计数低于 50 x 10 /L； 2.红细胞压积升高（较基础值升高 20%以上）。 五、并发症 可出现中毒性肝炎、心肌炎、输液过量、电解质及酸 碱失衡、二重感染、急性血管内溶血等。 六、实验室检查 1.血常规：白细胞总数减少，多数病例早期开始下 降，病程第 4～5 天降至最低点，白细胞分类计数以中性粒 细胞下降为主。多数病例有血小板减少，最低可降至10 x 10 /L 以下。 2.尿常规：可见少量蛋白、红细胞等，可有管型出 现。 3.血生化检查：超过半数的患者转氨酶、乳酸脱氢酶 升高，部分患者 CK/CK-MB、BNP、肌钙蛋白、尿素氮和肌酐 升高等。丙氨酸氨基转氨酶 (ALT)和天门冬氨酸氨基转氨酶 (AST)呈轻中度升高，少数患者总胆红素升高，血清白蛋白 降低。部分患者可出现低钾血症等电解质紊乱；出凝血功 能检查可见纤维蛋白原减少，凝血酶原时间和部份凝血活 9 9 酶时间延长，重症病例的凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ减 少。 4.病原学及血清学检测：可采集急性期及恢复期血液 标本送检。有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无 病原学检测条件的医疗机构应留取标本送指定机构检测。 急性发热期可应用登革热抗原 (NS1)检测及病毒核酸检 测进行早期诊断，有条件可进行血清学分型和病毒分离。 初次感染患者，发病后 3～5 天可检出 IgM 抗体，发病 2 周后达到高峰，可维持 2～3 月；发病 1 周后可检出 IgG 抗体，IgG 抗体可维持数年甚至终生；发病 1 周内，在患者 血清中检出高水平特异性 IgG 抗体提示二次感染，也可结 合捕获法检测的 IgM/IgG 抗体比值进行综合判断。 七、影像学检查 CT 或胸片可发现一侧或双侧胸水，部分患者有间质性 肺炎表现。B 超可见肝脾肿大，重症患者还可表现胆囊壁一 过性增厚，并出现心包、腹腔和盆腔积液表现。 CT 和核磁 共振可发现脑水肿、颅内出血、皮下组织渗出等。 八、诊断与鉴别诊断 （一）登革热的诊断。 根据流行病学史、临床表现及实验室检查结果，可作 出登革热的诊断。在流行病学史不详的情况下，根据临床 表现、辅助检查和实验室检测结果作出诊断。 1.疑似病例：符合登革热临床表现，有流行病学史 （发病前 15 天内到过登革热流行区，或居住地有登革热病 例发生），或有白细胞和血小板减少者。 2.临床诊断病例：符合登革热临床表现，有流行病学 史，并有白细胞、血小板同时减少，单份血清登革病毒特 异性 IgM 抗体阳性。 3