胆汁淤积性肝病-流行病学综述

胆汁淤积性肝病胆汁淤积性肝病 概述：概述： 胆汁淤积型肝病 (肝内胆汁淤积)系指多种原因所致的细胞分泌胆汁发生障 碍，毛细胆管、细胞骨架和高尔基体等细胞器功能异常，使胆汁分泌减少，导致 正常数量的胆汁不能下达十二指肠，并使胆汁成分 (结合胆红素、胆汁酸、胆固 醇和碱性磷酸酶等)返流至血液。临床上是一组有黄疸、瘙痒，伴血清结合胆红 素、胆固醇、胆汁酸 、ALP、5-核苷酸酶和白蛋白增高的症状体征。 肝内胆汁淤积患者早期往往无不适症状，仅表现为血清碱性磷酸酶（ALP） 和γ-谷氨酰转肽酶（GGT）水平升高，故国内外无相关流行病学资料。曹旬旬等 以 ALP 水平＞1.5×正常值上限（ULN），且GGT 水平＞3×ULN 为胆汁淤积的诊 断标准，对慢性肝病住院患者的胆汁淤积发生情况进行研究，结果显示，胆汁淤 积的总发生率为 10.26%。在慢性肝病患者中，胆汁淤积的发生率较高，依次为 原发性硬化性胆管炎（75.00%）、各种原因所致肝硬化（47.76%）、原发性胆汁 性肝硬化 （42.86%） ， 其他依次为肝肿瘤 （35.97%） 、 自身免疫性肝炎 （30.77%） 、 药物性肝病（28.31%） 、酒精性肝炎（16.46%）和非酒精性脂肪性肝病（2.70%）。 表现：表现： 主要表现为肝内梗阻性黄疸， 有时与肝外梗阻不易区别。 患者常显重度黄疸， 而且持续时间长，全身皮肤瘙痒，尿色深黄似浓茶样，大便灰白如陶土色。肝炎 病人常见的消化道症状如食欲不振、厌油、恶心呕吐、腹胀等症状表现相似或较 轻，全身状况也比急性黄疸型肝炎要好。 但整个病程长，黄疸至少持续在 3 周以上，甚至数月不退或消退缓慢。实验 室检查胆红素明显升高，以直接胆红素为主，碱性磷酸酶( ALP)、谷氡酰转肽酶 ( GGT)、胆固醇均升高，ALT 中度升高。尿液检查尿胆红素阳性而尿胆原阴性， 此为梗阻性黄疸的特征，因为般黄疸型肝炎应该是尿胆红素和尿胆原均阳性。B 超检查有肝脏增大，肝内外胆管不扩张，这点可与肝外梗阻性黄疸相区别。淤胆 型肝炎黄疸虽较严重，但病情轻，食欲好，一般肝炎症状均较轻者。 治疗：治疗： 2015 中华医学会颁布了《胆汁淤积性肝病诊断和治疗共识》，对于治疗方 面，给出以下建议： 推荐意见 6：熊去氧胆酸（UDCA）和 S-腺苷蛋氨酸（SAMe）可用于治疗多 种肝病所致的胆汁淤积，治疗剂量熊去氧胆酸为 10-15mg/kg/日（A1）。S-腺苷 蛋氨酸初始治疗使用注射用 SAMe，每日 0.5-1.0g，肌肉或静脉注射，共两周。 维持治疗，使用 SAMe 片，每日 1.0-2.0g（B1）。 推荐意见 7：免疫机制介导的胆汁淤积需充分权衡治疗收益和可能的不良反 应，可试用肾上腺糖皮质激素（ B1）。积极内科治疗无效时也可考虑应用非生物 型人工肝方法治疗（C1），出现严重肝衰竭者可以考虑肝移植（A1）。 病毒性肝炎合并胆汁淤积病毒性肝炎合并胆汁淤积 推荐意见 9：各型肝炎病毒感染均可引起胆汁淤积型肝炎，急性病毒性肝炎 大多能自愈，无须特殊药物治疗。慢性乙型和丙型肝炎治疗上首先选用抗HBV 和 HCV 药物，有胆汁淤积表现者可选用 UDCA 和/或 SAMe（B1）。 酒精性肝病合并胆汁淤积酒精性肝病合并胆汁淤积 推荐意见 10：酒精性肝病合并胆汁淤积提示预后不良，戒酒是酒精性肝病 最主要的治疗措施， 同时应重视营养支持治疗 （B1） 。 合并胆汁淤积的重症病例， 如果 MDF 评分32，且排除胃肠道出血、细菌感染等激素禁忌证，推荐使用肾上 腺皮质激素治疗， 40mg/d 使用 4 周， 然后减量维持 2-4 周或者停药， 并应用 UDCA 和/或 SAMe（B1）。 非酒精性脂肪性肝病合并胆汁淤积非酒精性脂肪性肝病合并胆汁淤积 推荐意见 11：首先去除病因和诱因，并以饮食、运动和行为纠正非药物治 疗为主（C1）。同时根据患者的代谢紊乱特点进行个体化治疗（包括改善胰岛素 抵抗、降血脂和减重等），可选用 UDCA 和/或 SAMe（C1）。 遗传性胆汁淤积性肝病遗传性胆汁淤积性肝病 推荐意见 12：长期随访发现，囊性纤维化相关的肝病（CFALD）可发生于 1/3 的囊性纤维化患者。肝肿大、 肝功能异常及肝脏超声检出肝脏内见数量及大小不 一的无回声占位病变可诊断 （C2） 。 未证实对 CFALD有长期疗效的治疗方法 （C2） 。 UDCA（20-30mg/kg/日）可改善CFALD的肝功能和组织学指标（C1）。日常生活 严重受限或者终末期患者考虑肝移植治疗（B1）。 推荐意见 13:1、2 和 3 型进行性家族性肝内胆汁淤积（PFIC）均为少见的发 生于幼儿和青少年期的慢性进展性胆汁淤积疾病。 1 型和 2 型 PFIC 以低 GGT、 严 重瘙痒和各种肝外表现为特征。PFIC 尚无有效的治疗方法（C2）。UDCA 可改善 部分 PFIC 3 患者的血清肝功能指标（C2）。部分胆汁分流对 PFIC 1 和 PFIC 2 的临 床和生化指标有益（C2）。晚期患者推荐予以肝移植（B1）。 推荐意见 14：两性复发性肝内胆汁淤积（BRIC）特征是反复发作的自限性 严重瘙痒、胆汁淤积和黄疸，可持续数周至数月，常有数月或数年的无症状期 （C1），尚无治疗 BRIC 的有效方法，UDCA 或鼻胆管引流治疗尚处于试验阶段 （C2）。 推荐意见 15：Alagille 综合征主要发生于儿童及青少年，由 JAG1 或 Notch2 基因缺失导致胆汁淤积版瘙痒和小叶间胆管减少及心血管系统、眼、骨骼、面部 异常为特征的多系统损害，尚无有效的治疗方法，部分胆道分流可缓解其严重瘙 痒（C2）。 妊娠肝内胆汁淤积（妊娠肝内胆汁淤积（ICPICP）） 推荐意见 16：ICP 诊断依据：（1）妊娠期瘙痒；（2）血清 ALT水平以及空 腹胆汁酸和甘胆酸水平升高；（3）除外其他原因的肝功能异常或瘙痒。产后肝 功能完全正常后，可诊断 ICP（B2）。 推荐意见 17：ICP 产妇自发性或医源性早产率增加（B1）。UDCA 和 SAMe 可用于妊娠第二或第三期有胆汁淤积且有症状的患者， 可缓解瘙痒并能改善血清 肝功能指标（B1），但缺乏有关胎儿保护和并发症减少数据（ C2）。凝血酶原时 间延长时应补充维生素 K（C2）。分娩时间应根据个体情况决定（C2）。 相关疾病参考资料相关疾病参考资料 原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化 胆汁性肝硬化系由于长期肝内胆汁滞留， 或肝外胆道更阻所引起。前者称为 原发性胆汁性肝硬化，后者称为继发性胆汁性硬化。 在临床上较为少见， 共发生与肝内胆汁淤积和肝外胆管长期梗阻有关。分为 肝内胆汁淤积性和肝外胆管梗阻性肝硬化两种。 组合多由肝内细小胆管疾病引起 胆汁淤积所致，其中与自身免疫有关者、称为原发性胆汁性肝硬化，后者多继发 于肝外胆管阻塞，故称为继发性胆汁性肝硬化。 胆汁性肝硬化的主要临床表现为 慢性梗阻性黄疸和肝脾肿大，晚期亦可出现门静脉高压和肝功能衰竭。 欧美国家流行病学调查发现，40 岁以上女性中 PBC 的发生率大约为 1/600。 在近 20 年来，其发病率有明显增高趋势，可能由于早期病例被极早发现以及患 者寿命的