肛瘘临床路径

肛肛瘘瘘临临床床路路径径 (2015 年版) 一、肛瘘临床路径标准住院流程? （一）适用对象? 第一诊断为肛瘘(TCD：BWG050，ICD10：;?行肛瘘切开挂线术 （ICD9CM-3:） 。? （二）诊断依据? 参照国家中医药管理局“十一五”重点专科肛肠协作组肛瘘诊疗方案 进行诊断。? （1）病史：反复发作的肛周肿痛、流脓，急性炎症期可发热。 （2）局部检查：视诊可见外口形态、位置和分泌物。浅部肛瘘肛门 周围可触及索状物及其行径。直肠指诊可触及内口、凹陷及结节。? （3）辅助检查：探针检查、肛门直肠镜检查，必要时行瘘道造影、 直肠腔内超声、CT 或 MRI 定位诊断。 （三）治疗方案的选择? 参照国家中医药管理局“十一五”重点专科肛肠协作组肛瘘诊疗方案 进行治疗。? 1、诊断明确:肛瘘。? 2、禁忌症：肛门周围皮肤病；严重的肺结核、梅毒；严重心、脑、 肺疾病患者；严重肝、肾疾病或血液病患者；不能配合手术的精神病 患者；恶性肿瘤并发的肛瘘。? 3、对于有明确禁忌症者，先治疗原发病，可予以对症治疗。? （四）标准住院日≤21 天。? （五）进入路径标准? 1、第一诊断必须符合 ICD10：肛瘘疾病编码；? 2、无手术禁忌症；? 3、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也 不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。? 4、患者同意接受手术。? （六）术前准备 1～2?天，所必须的检查项目? 1、血、尿、粪三大常规；? 2、凝血功能检查；? 3、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒） ； 4、肝肾功能；? 5、血糖、血脂；? 6、电解质检查；? 7、心电图；?? 8、胸部 X 线片；? 9、肝胆脾 B 超检查及肛周彩超。? （七）抗菌药物选择与使用时机? 1、按《抗菌药物临床应用指导原则》 （卫医发[2004]285 号）应用抗 菌药物； 2、术前按感染性疾病选择使用抗菌药物；? 3、术后视伤口情况合理使用抗菌药物；? 4、必要时肛瘘分泌物细菌培养＋药敏试验。? （八）手术日为入院第 3 天。? 1、麻醉方式：局麻、腰麻或鞍麻。? 2、手术方式：肛瘘切开挂线术。? 3、必要时输血。? 4、病理：术后标本送病理检查。? （九）术后住院恢复≤18 天。? 1、腰麻或鞍麻术后返回病房暂禁饮食 6 小时后，开始进食流食、流 食，进而恢复至普食（忌食辛辣刺激、易上火之品） 。 2、术后第二天伤口换药，中药熏洗；? 3、术后视伤口情况合理使用抗菌药物；? 5、术后 3 天复查血常规；?? （十）出院标准（围绕一般情况、伤口愈合情况、第一诊断转归）? 1、患者一般情况良好。? 2、伤口生长良好，肛门肿痛流脓症状消失。? （十一）有无变异及原因分析? 对临床路径实施过程中， 因任何因素导致的未能按临床路径履行流程 的病例，包括患者在认知与知情同意/签名时不同意者，均作为变异 情况。? （十二）参考费用标准：5000-6000 元 二、肛瘘临床路径表单(A 路径) 适用对象： 第一诊断第一诊断为肛瘘(TCD： BWG050， ICD10： ;?行肛瘘切开挂线术 （ICD9CM-3:） 。 患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号： 住院日期：年 月 日出院日期：年 月 日标准住院日 7-21 天 日 期 诊? 疗? 工? 作 入院第 1 天住院第 2 天住院第 3 天 (手术日) □完成手术治疗? □24 小时内完成手术记 录? □完成术后首次病程记 录? □观察术后生命体征及创 面渗血情况? □评估疼痛程度? □了解术后首次排尿情 况，必要时留置导尿 □询问病史、体格检 查? □下达医嘱、开出各项 检查单? □完成首次病程记录? □完成入院记录? □完成初步诊断 □实施各项实验室检查和 影像学检查???? □三级医师检诊，完成上 级医师查房记录???????? □完成术前评估?? □完成术前讨论，确定手 术方式? □向家属交待病情和手术 事项? □签署“手术知情同意 书”? □下达手术医嘱、提交手 术通知单? □麻醉医生查看病人，签 署“麻醉知情同意书”?? □完成术前小结 长期医嘱：长期医嘱： □肛肠科护理常规? □二级护理 □半流质饮食 □陪客一人? ? 临时医嘱：临时医嘱：? ?? □拟定于明日在会诊麻醉 下行肛瘘部分切开挂线术 □明晨禁食水 ○开塞露 40ml 纳肛 夜间 重? 点? 医? 嘱 长期医嘱长期医嘱:?:? □肛肠科护理常规? □二级护理 □半流质饮食 □陪客一人 临时医嘱临时医嘱: : □血细胞分析 □血型 □凝血功能 □心电图 □DR 胸部 □腹部立位 X 光片 □肝功能? □肾功能 □血糖 □血脂 □电解质 ○纤 维 肠 镜 检 查???? ○肝胆胰脾及腹腔彩 超 ○肛周彩超 □免疫九项 ( (术前术前) )长期医嘱：长期医嘱：? ? □肛肠科护理常规? □二级护理 □饮食 ◎半流质饮食 ◎禁食水 □陪客一人? ( (术前术前) )临时医嘱临时医嘱: :? □补液： 葡萄糖氯化钠注 射液 500ml Ivgtt st □%NS 100ml+奥美拉唑 40mg IVgtt st ○头孢呋辛钠( ) ○%NS 10ml+头孢呋辛 钠 1 支 皮试用 ( (术后术后) )长期医嘱：长期医嘱： □停术前长期医嘱 □肛肠科术后护理常规? □护理 ◎一级护理 ◎二级护理 ◎三级护理 □饮食 ◎半流质饮食 ◎禁食 6h 后改流质 □陪客一人 ○吸痰 prn ○吸氧 prn ○测血压Q1/2H平稳后 改 ◎Q2H ◎Q4H ◎Q6H □抗生素使用 ◎%NS 100ml+头孢呋辛 钠 IVgtt bid ◎盐 酸 左 氧 氟 沙 星 200ml IVgtt qd ◎%NS 100ml+克林霉素 磷 酸 酯 注 射 液 IVgtt bid ○5%GS250ml+维生素 c +维生素 b6 +氨甲 环酸 Ivgtt qd ○醋氯芬酸缓释片 1 片 po prn ○%NS 250ml + 氯诺昔 康 16mg IVgtt qd ○保留导尿 □注意切口疼痛及渗出 ( (术后术后) )临时医嘱：临时医嘱： □护理常规 ◎局麻后 ◎腰麻后 ◎全麻后 □去枕平卧位 6H ○曲马多 肌注 st 护? 理 ? 工? 作 □按入院流程做入院 介绍? □进行入院健康教育? □介绍入院各项检查 前注意事项???? □按照医嘱执行诊疗 护理措施 □卫生处置：修剪指甲 护理 □入院护理评估 □执行医嘱 □饮食指导 □完成各项入院检查的护 理操作。? □根据医嘱执行各项术前 准备。? □完成常规生命体征的监 测。? □交待术前沐浴更衣，取 下饰品等各项注意事项。? □术前情志疏导、健康教 育。? □晨晚间护理、夜间巡视 □饮食指导 □完成各项术前准备工 作。? □交接病人， 检查生命体 征及用药情况。??? □按医嘱进行治疗? □随时观察患者情况? □晨晚间护理、夜间巡 视? □术前宣教及心理护理， 消除患者恐惧、 稳定情绪 □病房床边交接 □饮食指导 □病房床边交接 □二级护理 □戴腕带 □健康咨询 ○静脉采血 ○静脉采血-增加管 ○静脉采血-增加管 ○静脉采血-增加管 ○静脉采血-增加管 □一次性病