肛瘘临床路径

肛肛瘘瘘临临床床路路径径 2015 年版 一、肛瘘临床路径标准住院流程 （一）适用对象 第一诊断为肛瘘TCDBWG050，ICD10;行肛瘘切开挂线术 （ICD9CM-3） 。 （二）诊断依据 参照国家中医药管理局“十一五”重点专科肛肠协作组肛瘘诊疗方案 进行诊断。 （1）病史反复发作的肛周肿痛、流脓，急性炎症期可发热。 （2）局部检查视诊可见外口形态、位置和分泌物。浅部肛瘘肛门 周围可触及索状物及其行径。直肠指诊可触及内口、凹陷及结节。 （3）辅助检查探针检查、肛门直肠镜检查，必要时行瘘道造影、 直肠腔内超声、CT 或 MRI 定位诊断。 （三）治疗方案的选择 参照国家中医药管理局“十一五”重点专科肛肠协作组肛瘘诊疗方案 进行治疗。 1、诊断明确肛瘘。 2、禁忌症肛门周围皮肤病；严重的肺结核、梅毒；严重心、脑、 肺疾病患者；严重肝、肾疾病或血液病患者；不能配合手术的精神病 患者；恶性肿瘤并发的肛瘘。 3、对于有明确禁忌症者，先治疗原发病，可予以对症治疗。 （四）标准住院日≤21 天。 （五）进入路径标准 1、第一诊断必须符合 ICD10肛瘘疾病编码； 2、无手术禁忌症； 3、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也 不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 4、患者同意接受手术。 （六）术前准备 1～2天，所必须的检查项目 1、血、尿、粪三大常规； 2、凝血功能检查； 3、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒） ； 4、肝肾功能； 5、血糖、血脂； 6、电解质检查； 7、心电图； 8、胸部 X 线片； 9、肝胆脾 B 超检查及肛周彩超。 （七）抗菌药物选择与使用时机 1、按抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发[2004]285 号）应用抗 菌药物； 2、术前按感染性疾病选择使用抗菌药物； 3、术后视伤口情况合理使用抗菌药物； 4、必要时肛瘘分泌物细菌培养＋药敏试验。 （八）手术日为入院第 3 天。 1、麻醉方式局麻、腰麻或鞍麻。 2、手术方式肛瘘切开挂线术。 3、必要时输血。 4、病理术后标本送病理检查。 （九）术后住院恢复≤18 天。 1、腰麻或鞍麻术后返回病房暂禁饮食 6 小时后，开始进食流食、流 食，进而恢复至普食（忌食辛辣刺激、易上火之品） 。 2、术后第二天伤口换药，中药熏洗； 3、术后视伤口情况合理使用抗菌药物； 5、术后 3 天复查血常规； （十）出院标准（围绕一般情况、伤口愈合情况、第一诊断转归） 1、患者一般情况良好。 2、伤口生长良好，肛门肿痛流脓症状消失。 （十一）有无变异及原因分析 对临床路径实施过程中， 因任何因素导致的未能按临床路径履行流程 的病例，包括患者在认知与知情同意/签名时不同意者，均作为变异 情况。 （十二）参考费用标准5000-6000 元 二、肛瘘临床路径表单A 路径 适用对象 第一诊断第一诊断为肛瘘TCD BWG050， ICD10 ;行肛瘘切开挂线术 （ICD9CM-3） 。 患者姓名性别年龄门诊号住院号 住院日期年 月 日出院日期年 月 日标准住院日 7-21 天 日 期 诊 疗 工 作 入院第 1 天住院第 2 天住院第 3 天 手术日 □完成手术治疗 □24 小时内完成手术记 录 □完成术后首次病程记 录 □观察术后生命体征及创 面渗血情况 □评估疼痛程度 □了解术后首次排尿情 况，必要时留置导尿 □询问病史、体格检 查 □下达医嘱、开出各项 检查单 □完成首次病程记录 □完成入院记录 □完成初步诊断 □实施各项实验室检查和 影像学检查 □三级医师检诊，完成上 级医师查房记录 □完成术前评估 □完成术前讨论，确定手 术方式 □向家属交待病情和手术 事项 □签署“手术知情同意 书” □下达手术医嘱、提交手 术通知单 □麻醉医生查看病人，签 署“麻醉知情同意书” □完成术前小结 长期医嘱长期医嘱 □肛肠科护理常规 □二级护理 □半流质饮食 □陪客一人 临时医嘱临时医嘱 □拟定于明日在会诊麻醉 下行肛瘘部分切开挂线术 □明晨禁食水 ○开塞露 40ml 纳肛 夜间 重 点 医 嘱 长期医嘱长期医嘱 □肛肠科护理常规 □二级护理 □半流质饮食 □陪客一人 临时医嘱临时医嘱 □血细胞分析 □血型 □凝血功能 □心电图 □DR 胸部 □腹部立位 X 光片 □肝功能 □肾功能 □血糖 □血脂 □电解质 ○纤 维 肠 镜 检 查 ○肝胆胰脾及腹腔彩 超 ○肛周彩超 □免疫九项 术前术前 长期医嘱长期医嘱 □肛肠科护理常规 □二级护理 □饮食 ◎半流质饮食 ◎禁食水 □陪客一人 术前术前 临时医嘱临时医嘱 □补液 葡萄糖氯化钠注 射液 500ml Ivgtt st □NS 100ml奥美拉唑 40mg IVgtt st ○头孢呋辛钠 ○NS 10ml头孢呋辛 钠 1 支 皮试用 术后术后 长期医嘱长期医嘱 □停术前长期医嘱 □肛肠科术后护理常规 □护理 ◎一级护理 ◎二级护理 ◎三级护理 □饮食 ◎半流质饮食 ◎禁食 6h 后改流质 □陪客一人 ○吸痰 prn ○吸氧 prn ○测血压Q1/2H平稳后 改 ◎Q2H ◎Q4H ◎Q6H □抗生素使用 ◎NS 100ml头孢呋辛 钠 IVgtt bid ◎盐 酸 左 氧 氟 沙 星 200ml IVgtt qd ◎NS 100ml克林霉素 磷 酸 酯 注 射 液 IVgtt bid ○5GS250ml维生素 c 维生素 b6 氨甲 环酸 Ivgtt qd ○醋氯芬酸缓释片 1 片 po prn ○NS 250ml 氯诺昔 康 16mg IVgtt qd ○保留导尿 □注意切口疼痛及渗出 术后术后 临时医嘱临时医嘱 □护理常规 ◎局麻后 ◎腰麻后 ◎全麻后 □去枕平卧位 6H ○曲马多 肌注 st 护 理 工 作 □按入院流程做入院 介绍 □进行入院健康教育 □介绍入院各项检查 前注意事项 □按照医嘱执行诊疗 护理措施 □卫生处置修剪指甲 护理 □入院护理评估 □执行医嘱 □饮食指导 □完成各项入院检查的护 理操作。 □根据医嘱执行各项术前 准备。 □完成常规生命体征的监 测。 □交待术前沐浴更衣，取 下饰品等各项注意事项。 □术前情志疏导、健康教 育。 □晨晚间护理、夜间巡视 □饮食指导 □完成各项术前准备工 作。 □交接病人， 检查生命体 征及用药情况。 □按医嘱进行治疗 □随时观察患者情况 □晨晚间护理、夜间巡 视 □术前宣教及心理护理， 消除患者恐惧、 稳定情绪 □病房床边交接 □饮食指导 □病房床边交接 □二级护理 □戴腕带 □健康咨询 ○静脉采血 ○静脉采血-增加管 ○静脉采血-增加管 ○静脉采血-增加管 ○静脉采血-增加管 □一次性病