综合监督检查表

附件 1 医疗机构综合监督检查表一医疗机构综合监督检查表一 （依法执业（依法执业 1 1—机构）—机构） 单位名称：医院等级：法人代表：联系电话： 项目 《医疗机构执业许可证》 《放射诊疗许可证》 《母婴保健技术服务执业许可证》 《大型医用设备配置许可证》 《医疗机构制剂许可证》 有效期内 是□否□ 是□否□ 未开展□ 是□否□ 按期校验 是□否□ 是□否□ 是□否□ 未配置□是□否□ 无院内制剂□ 是□否□ 无诊疗科目 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 医疗美容技术服务 医务人员资质符合相关 要求 医用材料是否索证齐全 发布医疗广告 取得《医疗广告审查证 医疗广告明》 在广告中标注医疗机构 名称 是□否□ 是□否□ 超范围开展诊疗活动 科室或者房屋对外承包、出租 是□否□ 是□否□ 1 备注：1.检查项目在相应的“是”或“否” □内化“√” ； 2.对违反有关规定的，按照《甘肃省医疗机构不良执业行为积分管理暂行办法》在 附件 8 医疗机构综合监督检查表八（不良记录）中记录相应的分值。 陪同人员：监督人员：监督时间：年月日 附件 2 单位名称： 医疗机构综合监督检查表二医疗机构综合监督检查表二 （（依法执业 依法执业 2 2—医护人员—医护人员） ） 法人代表：联系电话： 2 医院等级： 医师 姓 名资格 证书 助理 医师 单独 执业 医师 执业 证书 按照注册 的执业地 点、范围 类别执业 执业地 点与注 册地点 不一致 执业范 围与注 册范围 不一致 执业类 别与注 册类别 不一致 整体 合格 比例 小计 -- -- -- -- -- -- -- -- 护士执业情况登记表 姓名护士资格证书按期注册注册地点与执业一致整体合格比例 -- -- -- -- -- -- -- 3 小计 -- -- -- -- 备注：1.按照实际检查结果在相应的栏目填写“√”或“×”； 2.对违反有关规定的，按照《甘肃省医疗机构不良执业行为积分管理暂行办法》在 附件 8 医疗机构综合监督检查表八（不良记录）中记录相应的分值。 陪同人：监督人员：监督时间：年月日 附件 3 医疗机构综合监督检查表三医疗机构综合监督检查表三 （依法执业依法执业 3 3—临床用血）—临床用血） 单位名称：医院等级：法人代表：联系电话： 成立输血管理委员会 临床用血相关制度和落实 独立设置 是□否□ 是□否□ 是□否□ 持有全国采供血机构人员 名岗位考核《岗位培训合格 证》 台 名 从事交叉 输血科 （血库） 专用储血冰箱、 冰柜 储血设施 每周消毒一次 配血人员数 是□否□ 4 储血设施 每月空气培养一次 落实交叉配血试验 相互核对、复核 病案号 用血前检测 HIV、 HCV、梅毒、 用血 科室 输血 同意 书 有医师签字 及时间 HbsAg、ALT项齐 全 有患者或家 属签字 是□否□ 是□否□ 是□否□是□否□是□否□ 是□否□是□否□是□否□ 是□否□ 是□否□是□否□ 备注：违反临床用血有关规定，按照《甘肃省医疗机构不良执业行为积分管理暂行 办法》在附件 8 医疗机构综合监督检查表八（不良记录）中记录6 分。 陪同人员：监督人员：监督时间：年月日 附件附件 4 4医疗机构综合监督检查表四医疗机构综合监督检查表四 （治理过度医疗及医疗服务质量管理）（治理过度医疗及医疗服务质量管理） 单位名称：医院等级：法人代表：联系电话： 项项目目检查内容检查内容检查结果（上季度）检查结果（上季度） 5 药品使用总量排队 医生 “四排队” 抗生素使用比例排队 抗生素中青霉素比例排队 患者自费品比例排队 医疗机构 “八排队” 是□否□分析评估□ 是□否□分析评估□ 是□否□分析评估□ 是□否□分析评估□ 患者满意度定期调查是□否□ 违反诊疗技术规程责任 追究制度 医疗事故、重大差错 医疗质量 和医疗安 全 药剂师查房制度 报告制度 三级查房制度 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 处方权管理制度 医务人员不良执业行为积分 不良执业 行为记录 医务人员不良执业行为 公示制度 是□否□ 是□否□ 记录人次： 陪同人员：监督人员：监督时间：年月日 附件 5 医疗机构综合监督检查表五医疗机构综合监督检查表五 6 （院务公开） 单位名称：医院等级：法人代表：联系电话： 类别项目检查内容 有院务公开工作具体执行部门，履行职责 检查结果 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 组织管 理 组织机 构（10 分） 有院务公开执行监督机构，履行职责 有院务公开工作领导组织，履行职责 有院务公开实施方案或落实办法 有医疗机构院务公开监督考核制度 制度建 设 公开医疗机构基本情况是□否□ 公开医疗机构依法执业登记的主要事项是□否□ 公开经批准开展的各项诊疗技术和特殊临床是□否□ 医疗机 构概况 检验项目 （6 分） 公开大型医用设备的配置许可 公开重点专科的人员组成 公开承担的教学任务 公开医疗机构位置及周边的交通 公开医疗机构内交通线路及导诊路标提示 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 公开内 容 医疗机 构环境公开门诊、急诊、住院部各病房的设置、位 是□否□ （2 分） 置格局及科室布局 公开紧急情况应急避难的疏散通道是□否□ 是□否□ 是□否□ 7 行风廉 公开医德医风建设的有关规定及监督途径 政建设 （2 分）公开病人权利和义务主要内容 公开接受捐赠资助的情况和受赠受助财产的 使用管理情况 公开服务投诉方式和向上级部门投诉方式 公开行风廉政建设情况 工作人员佩戴名牌上岗 公开临床、医技科室名称、服务内容等医疗 服务基本情况 公开专科、专业门诊、专科特色 公开医疗机构服务时间 公开门诊、急诊、住院服务流程和便民服务 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 医疗服 流程 务 （2 分） 公开预约挂号方式、门诊诊疗项目、医务人 员的专业特长和出诊时间、节假日值班安排 公开特殊人群优先措施 提供门诊咨询服务 提供健康教育咨询服务 公开特需服务的项目和内容、服务对象 能够有效与患者及家属沟通进行病情告知 向患者及家属告知特殊诊疗服务的流程、费 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 服务告 用及有关事宜知 （2 分） 向患者告知主要检查项目的预约及报告等有 关服务内容 8 是□否□ 向患者告知辅助检查前的注意事项 向患者公开投诉管理部门及其办公地点、联 系方式 公开医疗纠纷的处理途径、程序 公开向患者提供病历复印的服务流程和地点 及有关注意事项 公开医疗服务项目价格 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 9 服务价 格及收公开药品价格 费 （6 分） 公开医用耗材价格 公开有关医疗机构改革发展的重大事项决策 “三重 公开重要人事任免 一大”制 度落实 公开重要项目安排 （2 分） 公开大额度资金使用情况 公开医疗质量管理制度和具体措施 公开医疗质量与安全信息 公开医疗机构的各项管理制度 公开临床、