终末期肾脏病常规血液透析治疗临床路径

大病专项救治终末期肾病常规血液透析大病专项救治终末期肾病常规血液透析 治疗（建立人工血管通路）临床路径治疗（建立人工血管通路）临床路径 一、终末期肾病常规血透治疗（建立人工血管通路）临终末期肾病常规血透治疗（建立人工血管通路）临 床路径标准住院流程床路径标准住院流程 （一）适用对象。（一）适用对象。 第一诊断为终末期肾病（ICD-10：N18.0）。 行常规血液透析治疗（ICD-9-CM-3：39.95）。 （二）诊断依据。（二）诊断依据。 根据《肾脏病学》第 3 版（王海燕）、《内科学》（第 七版）。 1.终末期肾病或慢性肾脏病 5 期。 2.实验室检查：血肌酐≥707μmol/L、肾小球滤过率或 eGFR 小于 15ml/（min·1.73m ） 3.已有血液透析通路： 自体动静脉内瘘、 移植人造血管， 或者半永久性深静脉置管。 （三）治疗方案的选择。（三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾 脏病学分会编著）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》 （中华医学会肾脏病学分会编著）、《血液净化标准操作规 程》（中华医学会肾脏病学分会编著）。 行常规血液透析治疗（ICD-9-CM-3：39.95）。 （四）标准住院日为（四）标准住院日为 7 7––1010 天。天。 2 （五）进入路径标准。（五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：N18.0终末期肾病疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要 特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以 进入路径。 （六）术前准备（术前评估）（六）术前准备（术前评估）2 2––7 7 天。天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、粪常规； （2）肝肾功能、电解质、酸碱平衡、血糖、血脂、血 型、凝血功能、传染性疾病筛查（乙肝、丙肝、 HIV、梅毒 等）、血清铁蛋白、iPTH（必要时）； （3）胸片、心电图、泌尿系超声波检查、超声心动图。 2.根据患者病情，必要时行动静脉内瘘或人造血管的血 管彩超检查。 （七）（七） 开始血液透析日为入院第开始血液透析日为入院第 3 3––5 5 天天 （视病情决定）（视病情决定） 。。 1.一般首次透析时间设为 2 小时，连透析 3 天，逐渐延 长透析时间 4-5 小时，直至达到设定的要求（每周 2 次透析 者 5.0–5.5 小时/次，每周 3 次透析者 4.0–4.5 小时/次； 每周总治疗时间不低于 10 小时）。 2.选择合适的透析器，一般首次透析选用膜面积较小的 透析器。 3.首次透析时血流速度宜适当减慢，可设定为150– 200ml/min，以后可以根据病情进行个体化调整。 （八）出院标准。（八）出院标准。 1.内瘘、人造血管或半永久深静脉置管透析过程中使用 顺利，无需继续住院诊治的手术并发症/合并症。 2.指导患者学会血液透析开始后的内瘘、人造血管或半 永久深静脉置管的护理和保养。 3.指导患者改变饮食为优质蛋白高蛋白饮食（每日蛋白 摄入量：1.2g/kg/d）。 4.确定透析方案，出院后进行维持性血液透析。 （九）变异及原因分析。（九）变异及原因分析。 1.发生紧急血管通路并发症，需要进行相关的诊断和治疗。 2.发生血液透析急性并发症， 需要进行相关的诊断和治疗。 3.伴有其他合并症时，需要进行相关的诊断和治疗。 （十）参考费用标准：（十）参考费用标准：3000-50003000-5000 元。元。 终末期肾脏病常规血液透析治疗（建立人工血管 通路）临床路径表单 适用对象：第一诊断为第一诊断为终末期肾病（ICD-10：N18.0）行行常规血透治疗（ICD-9-CM-3：39.95） 患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号： 住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7–10 天 时间时间 主主 要要 诊诊 疗疗 工工 作作 住院第住院第 1 1 天天 □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 向患者及其家属或委托人交待病情 住院第住院第 2 2––5 5 天天 □ 上级医师查房 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 完成病历书写 □ 签署血液透析知情同意书 □ 向患者及家属交待血液透析注意事项 长期医嘱：长期医嘱： □ 肾脏病护理常规 □ 二级护理 □ 低盐优质低蛋白低磷低嘌呤饮食 □ 叶酸、蔗糖铁、EPO； 降压药物如哌唑嗪、倍他乐克，硝苯 地平、ACEI、ARB 药物单独或联合； 骨化三醇、 苏打片、 硝酸异山梨脂 （必 重重 点点 医医 嘱嘱 要时） □ 内瘘或人造血管侧血管保护 临时医嘱：临时医嘱： □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血 型、凝血功能、感染性疾病筛查、血 清铁蛋白、iPTH（必要时） □ 胸片、心电图、超声心动图，泌尿系 彩超 □ 内瘘或人造血管彩超（必要时） 主要主要 □ 介绍病房环境、设施和设备 护理护理 □ 入院护理评估 工作工作 病情病情 □ 无□ 有，原因： 变异变异1. 记录记录 2. 护士护士 签名签名 医师医师 签名签名 □ 针对内瘘、 人造血管或深静脉置管的保养和 护理进行宣教 □ 无□ 有，原因： 1. 2. 临时医嘱：临时医嘱： □ 其他特殊医嘱 长期医嘱：长期医嘱： □ 肾脏病护理常规 □ 二级护理 □ 低盐、优质低蛋白、低磷、低嘌呤饮食 □叶酸、蔗糖铁、EPO； 降压药物如哌唑嗪、倍他乐克，硝苯地平、 ACEI、ARB 药物单独或联合； 骨化三醇、苏打片、硝酸异山梨脂（必要时） □ 内瘘或人造血管侧血管保护 时间时间住院第住院第 1 1––9 9 天天 □ 开始血液透析 主主 要要 诊诊 疗疗 工工 作作 □ 上级医师查房，确定患者维持性血液透 析方案 □ 完成病历书写 住院第住院第 7-107-10 天天 （出院日）（出院日） □ 上级医师查房，进行血管通路评估，确定 有无并发症；评估透析情况，确定有无急 性并发症，明确是否出院 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 □ 向患者交待出院后的注意事项 □ 向患者交待维持性血液透析治疗方案 长期医嘱：长期医嘱： □ 肾脏病护理常规 □ 二级护理 □ 内瘘或人造血管侧血管保护 □ 叶酸、蔗糖铁、EPO； 降压药物如哌唑嗪、倍他乐克，硝苯地 重重 点点 医医 嘱嘱 平、ACEI、ARB 药物单独或联合； 骨化三醇、苏打片、硝酸异山梨脂（必 要时） 临时医嘱：临时医嘱： □ 肝肾功能、电解质 □ 血常规 □ 血液透析 2 小时 □ 血液透析 3 小时 □ 血液透析 4 小时 □ 观察患者病情变化 主要主要 □ 针对血液透析开始后的内瘘、人造血管 护理护理或深静脉置管的保养和护理进行进一步 工作工作 的宣教 □ 针对血液透析的急性并发症进行宣教 病情病情 □ 无□ 有，原因： 变异变异1. 记录记录 2. 护士护士 签名签名 医师医师 签名签名 出院医嘱：出院医嘱： □ 继续服用纠正贫血，降压药物治疗 □ 定期血液透析治疗（每周2-3 次） □ 定期复查血红蛋白、血清铁蛋白、iPTH， 调整 EPO,铁剂,骨化三醇治疗 □ 低盐、优质高蛋白、低磷、低嘌呤饮食□ 定期复查肾功能，血常规 □ 指导患者办理出院手续