无烟医疗卫生机构建设情况调研督导工作相关表格

无烟医疗卫生机构评分表无烟医疗卫生机构评分表 评估标准评估标准 一、成立控烟领导组织，将无烟机构建设纳入本机构发展规划一、成立控烟领导组织，将无烟机构建设纳入本机构发展规划1010 分分 （一）本机构有控烟领导小组，职责明确（2 分） （二）各部门有专人负责控烟工作，职责明确（2 分） （三）将控烟工作纳入本机构的工作计划，并有资金保障（3 分） （四）本机构领导班子成员不吸烟（3 分，有 1 位成员吸烟扣 1 分） 二、建立健全控烟考评奖惩制度二、建立健全控烟考评奖惩制度4 4 分分 分值分值得分得分 2 2 3 3 1 1 2 4040 分分 5 （一）本机构有控烟考评奖惩制度（1 分） （二）有控烟考评奖惩标准（1 分） （三）有控烟考评奖惩记录（2 分） 三、所属区域有明显的禁烟标识，室内完全禁烟三、所属区域有明显的禁烟标识，室内完全禁烟 （一）本机构所有建筑物的入口处有清晰明显的禁止吸烟提示（5 分） （二）本机构所属管辖区域的等候厅、会议室、厕所、走廊、电梯、楼梯等区 10 域内有明显的禁烟标识（10 分，缺 1 处扣 2 分） （三）本机构室内场所完全禁止吸烟（21 分，每发现 1 个烟头扣 1 分，发现吸 烟者 1 次扣 2 分。每发现 1 个工作人员在室内吸烟扣 5 分，若为医务人员穿工 作服吸烟，扣 21 分） （四）合理设置室外吸烟区，尽量远离密集人群和必经通道（2 分） ，有明显的 引导标识（2 分） ，不设室外吸烟区，室外场所完全禁烟，管理方法等同室内禁 烟场所，4 分； 四、设有控烟监督员和巡查员四、设有控烟监督员和巡查员8 8 分分 （一）机构内设有控烟监督员和巡查员（2 分） （二）对控烟监督员和巡查员进行相关培训，并有培训记录（2 分） ，有定期监 2 6 4 21 评估标准评估标准 督、巡查记录（4 分） 五、开展多种形式的控烟宣传和教育五、开展多种形式的控烟宣传和教育8 8 分分 （一）有一定数量和种类的控烟宣传形式， （如新媒体、院内电视、展板、宣传 分值分值得分得分 4 栏、海报、折页、标语等，至少 2 种，4 分，少 1 种扣 2 分） （二）开展大众控烟宣传活动（如讲座、咨询活动、戒烟大赛、控烟知识竞赛 4 等，每年至少 2 次，4 分，少 1 次扣 2 分） 六、明确规定全体职工负有劝阻吸烟的责任和义务六、明确规定全体职工负有劝阻吸烟的责任和义务8 8 分分 （一）有明确的全体职工劝阻吸烟的责任要求，并制定相关制度（4 分） （二）工作人员发现吸烟者及时劝阻（4 分，有工作人员在场的吸烟行为未被 4 劝阻，扣 4 分） 七、鼓励和帮助吸烟职工戒烟七、鼓励和帮助吸烟职工戒烟5 5 分分 （一）掌握机构所有员工吸烟情况（2 分） （二）对员工提供戒烟帮助（3 分） 八、所属区域内禁止销售烟草制品八、所属区域内禁止销售烟草制品5 5 分分 （一）医疗卫生机构内商店、小卖部、食堂等不出售烟草制品，禁止烟草广告 5 和烟草赞助活动（5 分，发现任何 1 种，扣 5 分） 九、医务人员掌握控烟知识、方法和技巧，对吸烟者至少提供简短的劝阻和戒九、医务人员掌握控烟知识、方法和技巧，对吸烟者至少提供简短的劝阻和戒 烟指导烟指导8 8 分分 （一）医护人员了解吸烟的危害和戒烟的益处（2 分） （二）相关科室的医生掌握戒烟方法和技巧（2 分） （三）医生询问门诊、住院病人的吸烟史，对其中的吸烟者进行简短戒烟干预 4 并有记录（4 分） 十、医疗机构在相应科室设戒烟医生和戒烟咨询电话十、医疗机构在相应科室设戒烟医生和戒烟咨询电话4 4 分分 （一）设有戒烟门诊或在相应科室设戒烟医生（2 分） ，并有工作记录（2 分）4 2 2 2 3 4 评估标准评估标准 总分总分 评分说明：评分说明： 1. 无烟医疗卫生机构评分表总分为 100 分，达标标准为 80 分。 分值分值得分得分 100100 2. 公共卫生机构和卫生行政部门不对第九项和第十项进行评估，总分 88 分，达标 标准为 70 分。 3. 第一至八项标准中有 1 项为 0 分，即视为不达标。 表表 1 1医院吸烟状况记录表医院吸烟状况记录表 省名称市名称 县（区）名称 医院名称 _____________ ________详细地址：____ _________________ 医院级别 ①三级医院 ②二级医院 ③其他，具体说明______ 调查起止时间□□□□年□□月□□日□□时□□分至□□时 □□分。 调查员签名____________________________省级质控督导签名_______________ 总部质控督导签名________ B:B:总体情况总体情况 □B1 医院所有入口处是否有清晰明显的禁止吸烟提示？①是 ②部分有 ③否 □B2 医院内是否有一定数量和种类的控烟宣传材料？ ①是（有种； 类型：）②否 □B3 医院内是否有控烟监督员和巡查员？①是 ②否 □B4 医院内商店、小卖部等是否销售卷烟？ ①是 ②否⑨院内没有商店、小卖部 □B5 医院是否正确设置室外吸烟区？ ①是②否（跳至 B7） □B6 室外吸烟区是否有明显的引导标识？ ①是②否 □B7 医院医生是否穿工作服在室外吸烟？ ①是，有人②否 □B8 医院是否设置室内吸烟区？ ①是 ②否 □B9 医院是否设置戒烟门诊或在相应科室设戒烟医生？ ①是 ②否 □B10 医院医生是否对门诊及住院病人询问过吸烟史，并提供简短戒烟干预？①是 ②否 暗访拍摄视频时应该拍摄的地方有： （1）该场所的建筑物外观 （2）建筑物内吸烟的工作人员和非工作人员 （3）工作人员劝阻吸烟的镜头 （4）该场所内观察到烟头的位置（2~3 个地点） （5）室外穿工作服吸烟的工作人员 （6）所属区域的小卖部是否销售香烟 （7）吸烟区 暗访照相时应该拍摄的地方有： （1）禁烟标示（入口处、等候厅、会议室、厕所、电梯、楼梯这几个地点有无禁烟标示都要进 行拍摄记录）各两张 （2）被暗访单位的建筑物外观（单位的名称）两张 （3）控烟宣传资料（海报、折页、健康处方）有资料的拍摄两张 （4）控烟宣传栏、板（如院内电视、展板、宣传栏、标语等） （5）吸烟区的指引标识 C C 部分部分 室内吸烟情况（按下表选择场所观察，每个场所观察室内吸烟情况（按下表选择场所观察，每个场所观察 1~31~3 分钟）分钟） C1C1 场所类型场所类型C2C2 有有 无无 该该 场场 所所（如果有 该场所在相 应空格内打 √√； 如果五该 场所或该场 所无法进入， 在相应空格 C3C3 是否有禁烟标志？是否有禁烟标志？ ①有国标禁烟标志①有国标禁烟标志 ②有非国标禁烟标志②有非国标禁烟标志 ③没有禁烟标志③没有禁烟标志 C4C4 非工作非工作 人员吸人员吸 C5C5 非工作人员在非工作人员在 吸烟时是否有工吸烟时是否有工 作人员劝阻：作人员劝阻： C6C6 工工 作作 人人 员员 室室 内内 吸吸 烟烟 人数人数 C7C7 观察到观察到 烟烟 头头 数数 （地（地 面、面、 垃圾箱）垃圾箱） ：：烟人数烟人数①工作人员看到①工作人员看到 他们吸烟并允许他们吸烟并允许 他们继续吸烟，他们继续吸烟，