病历质量评分、分级标准与奖罚措施

病历质量评分、分级标准及奖罚措施病历质量评分、分级标准及奖罚措施一、分级标准及奖罚措施 1 、优秀病历 : 评分≥98 分 ,且符合入选条件 ,经医务处组织专家评审认定, 每份奖励人民币元。 2 、甲级病历 : 评分≥90 分。科室甲级病历率连续 3 个月 90% , 扣除科室奖金人民币元 3 、乙级病历 : 评分≥70 分 , 且 90 分。每份乙级病历扣除科室奖金人民币元。 4 、丙级病历 : 评分 70 分。每份丙级病历扣除科室奖金人民币元，主要责任人到医教部学习病历书写规范三个月。 5 、病历中 , 属于医技科室、会诊科室等其他相关科室的扣分，相关科室共同承担。如有一份 “ 有多科室书写记录” 的病历 , 其评分的扣分处理 : 1. 各科单独扣分未达到乙级病历 , 合计达到乙级病历的,均作通报,不列入科室乙级病历的统计计算,但要按照分值权重,分别扣除奖金。 2. 各责任科室单独扣分达到乙级病历的,纳入责任科室的乙级病历统计和质控, 并分别扣奖。 ③凡在上级主管部门组织的检查中,或由院外专家检查中.被评为乙级病历,并通报的,每份扣责任科室奖金元,相关科室按照本条中第①、 ②条规定承担责任；丙级病历按上述第 4 条处理。 ④其他类型的情况,上报医院质量管理委员会处理。 6 、违反或不认真执行核心制度者,提请医院质量管理委员会讨论，给予行政处罚，记入档案，纳入年终考评、医师定期考核和职称晋升及执业考核的管理。对于实习期医务人员，按照有关法律法规，执行处罚。运行病历质量考评细则运行病历质量考评细则科室：科室：患者姓名患者姓名: :住院号：住院号：床号：床号：管床医师：管床医师：评价项目评价项目判定方法判定方法扣分扣分 1、有错别字、自造字、漏字、涂、刮、粘、贴、擦、每处扣 1 分； 2、字迹潦草，扣 1 分，不能辨认，扣 3 分。一、基本要求 2、正确使用中文医学术语及通用外文，不符合要求一处扣（4 分）1 分； 3、上级医师 72 小时内未修改病历，修改处未签名及时间一处扣 0.5 分 4、应标注楣栏及页码的部分空一项扣 0.5 分。一般项 1、过敏史不记录者扣 1 分。目2、其他缺一项扣 0.1 分。主诉不精练或不完整扣 1 分。 1、现病史与主诉不符扣 1 分。 2、主要症状特点及病情演变不清者扣 0.5 分。 3、缺伴随症状及重要阴性体征扣 0.5 分。现病史 4、诊疗经过不显示扣 1 分（如无诊断情况、无治疗用药、无检查结果） 5、一般情况记录不完整扣 0.2 分。二、既往史中预防接种史、传染病史、过敏史、手术外伤史、输血史、过去健康状况；个人史中出生地、居留地、疫区入居住史、生活嗜好、职业工作条件、冶游史；婚育史、月院相关病经史中结婚年龄、夫妻关系、爱人健康状况、初潮年龄、记史行经天数、末次月经时间或绝经时间、妊娠情况及生产情录况；家族史中家族成员健康状况及传染病史、遗传病史每（20 缺一项扣 1 分。分）体格检 1、体检缺项或遗漏主要体征缺一项扣 1 分。查2、描述不准确一处扣 0.5 分。 1、无专科检查扣1 分。（如无专科需要，可以不写专科情专科情况）况 2、重点不突出，不全面者扣 0.5 分 1、缺必要的检查扣 1 分。辅助检 2、检查不及时扣 0.5 分。查 3、外院检查未注明日期或机构名称扣 0.5 分。初步诊 1、主要疾病漏诊扣 1 分。断2、诊断病名不规范扣 0.5 分。医师签 1、无上级医师修改签名扣 0.5 分。名2、签名不易辨认扣 0.2 分。 1、内容包括：病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划缺项或书写缺陷或套用现病史内容，每一项扣 1 首次病分。程记录 2、诊断不全面，依据不充分，鉴别诊断不规范一处扣0.5 分。 3、无医师签名并冠职称扣 0.5 分。 1、各种记录未按规定时间完成，一处扣 2 分。 2、重要的病情变化和治疗措施未记录一处扣 2 分。 3、重要医嘱更改及理由未记录一处扣 2 分。 4、重要的实验室化验检查、特殊检查及结果未记录、未分日常病析一处扣 2 分。程记录 5、病程记录重点不突出，扣 1 分 6、输血病历，病程记录中未记录输血情况（术中输血要求由麻醉医师将输血情况记录在麻醉记录中）扣 1 分 7、住院时间超过一个月，阶段小结未按时完成扣 2 分 1、住院患者 48 小时内有上级医师查房记录，未在规定时三、间内完成扣 2 分。病上级医 2、上级医师查房对下级医师诊疗计划的更正、对病情诊断程师查房分析、制定新的诊治计划内容不具体、指导作用不明显扣记记录2 分。 3、每周查房记录少于 2 次扣 0.5 分。录（454、上级医师查房记录无冠签一处扣 0.5 分。分） 1、未在规定时间内完成扣 1 分。穿刺操 2、记录内容不完整、有缺陷，扣 0.5 分/项。作记录 3、无记录者和指导医师签名并注明职称扣 0.5 分。 1、未在规定的时间内完成交（接）班记录扣 0.5 分。交（接） 2、交（接）班记录有缺陷、格式不正确扣 0.5 分。班记录 3、无医师签名扣 0.5 分。 1、未标明转出（入）记录、记录有缺陷、不规范扣0.5 分 /项。转科记 2、无医师签名并注明职称扣 0.5 分。录 3、转出记录要求在专科前完成，转入记录要求在转科后 24 小时内完成。术前小 1、外科手术缺术前小结扣 1.5 分。结2、记录有缺陷扣 0.5 分/项。术后记 1、缺术后 3 天内上级医师查房或连续病程记录扣 1.5 分。录2、术后病程记录有缺陷扣 0.5 分/项。抢救记 1、未在规定时间内完成记录者、记录内容不完整扣 1 分/ 录项。 2、、住院医师签名时无上级医师审签扣 0.5 分 1、会诊申请单楣栏一般项目填写不全一处扣 0.1 分。 2、缺申请会诊的理由和目的、会诊单病历摘要简单每项扣会诊记 0.5 分。录 3、无申请医师签名扣 0.5 分。 4、会诊意见未在病程记录中记录扣 2 分麻醉记 1、一般项目填写不全扣 0.1 分/项录单和 2、麻醉随访不及时扣 0.5 分。麻醉记 3、无签名扣 1 分。录疑难病 1、疑难病例讨论不及时扣 1 分。例讨论 2、未按要求记录、格式不正确扣 0.5 分/处。记录 1、术后 24 小时内未完成手术记录、术后记录未在术后即时完成扣 2 分/项。手术记 2、手术记录内容不完整缺项扣 0.1 分/项。录 3、手术经过和客观所见内容不全一处扣 0.1 分。 4、特殊医用材料标识（说明贴）未标明的扣 0.1 分。 5、未记录送检情况扣 0.1 分。 6、其他医师代写扣 0.5 分。 7、无第一助手和手术者亲笔签名扣 1 分。 1、缺特殊检查（治疗）同意书或缺医师或缺患者（近亲属）签字，扣 3 分。 2、缺医师或缺患者（近亲属）签名，扣 3 分。 3、特殊检查（治疗）、手术同意书缺项，扣 1 分/项。四、 4、特殊检查（治疗）、手术同意书等缺主管医师签名扣 1 分/项。知 5、使用自费项目（包括自费药品、材料、检查、