护理表格书写规范

XXXXXXXX 医院护理文件书写规范医院护理文件书写规范 一、一、 基本要求基本要求 （一）护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、 符号、 图表等资料，是病历的组成部分。 （二）记录应当客观、真实、准确、及时、规范。 （三）按规定分别使用红签字笔、蓝黑签字笔书写。 （四）书写时应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式 中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。 （五）体温单、医嘱单、出入液量记录单、健康教育计划单、护理 记录单、手术护理记录单、手术清点记录、手术核查单等随病案长期保 存。 （六）书写护理记录应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通 顺，标点正确，书写过程中出现错别字时，应当用同色笔同色笔在错别字上划 双斜线“∥” ，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹。每张 记录划改不超过两处，每处不超过三个字。 （七）护理记录按照规定内容书写，由注册护士书写签字。 （八） 上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任， 修改时用红笔，并在原签名旁签名并注明修改日期，并保持原记录清楚 可辨。 （九）因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结 束后据实及时补记，并加以注明。 （十）使用规范汉字，简体字，异体字按《新华字典》 （1992 年重 排本）为准，杜绝错别字。语句中数字可使用汉字，双位数以上则一律 使用阿拉伯数字。 二、护理文件书写规范二、护理文件书写规范 （—）体温单（—）体温单 体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓 1 名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日 期、住院天数、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、入量、出量、 大便次数、小便次数、体重、身高、页码等。 体温单的书写要求 1、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑色签字笔书写；数字 除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 2、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住 院病历号，均使用正楷字体书写。床号更改应用箭头表示。 3、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 （1） 日期： 住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日 （如： 2010－03－26） 。 每页体温单的第 1 日及跨月的第 1 日需填写月-日 （如 03-26） ，其余只填写日期，月日不够两位数的以“0”补充。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写 14 天，若在 14 天内进行第 2 次手术，则将第1 次手术天数作为分母，第2 次手术天数 作为分子填写,如：1/7、2/8。 4、体温描记栏： （1）40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在 40℃－42℃之间纵 向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体 时间外，其余均按 24 小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写， 死亡时间应当以“死亡于 X 时 X 分”的方式表述。 （2）体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温 以蓝“○”表示。 （3）每小格为 0.1℃，每大格为 0.2℃，按实际测量度数，用纯蓝 签字笔绘制于体温单 35℃－42℃之间，相邻温度用纯蓝签字笔蓝线相 连。绘制叉、点的中心在体温单相应的横线上，大小相当一小竖格的高 度，两叉间用蓝笔画线相连，连线要直。 2 （4）体温不升时，可将“不升”二字竖写在 35℃线以下，每个字 占一大格。 （5）物理降温 30 分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理 降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。病人体温突然 上升或下降或与疾病不相符时，应重新测试复核，复核体温与原体温相 符时在原体温右上画“V”表示。如降温处理后体温没有下降或反而上升 或患者高热经过多次采取降温措施后仍然持续不降，受体温单记录限制 须将体温变化记录在护理记录中。 （6）新入院患者体温、脉搏、呼吸每日测 2 次（6:00－14:00） ， 连测 3 天；手术后病人每日侧4 次，连测三天；体温37.5℃～38.4℃之 间每日测 4 次（6:00-10:00-14:00-18:00） ，正常后再测三天一日四次； 体温超过 38.5℃以上，每4 小时测量一次体温，正常后再测三天一日四 次；住院患者每日测量 1 次（14:00） 。 （7）患者如拒测、外出或请假等原因未测体温。在40～42℃之间 用红签字笔竖式注明“拒测” 、 “外出” 、 “请假” ，前后两次体温断开，中 间不连线。临时外出，回病房后一定要补测。 5．脉搏描记栏： （1）脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为 4 次/分，相邻的脉 搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。 （2） 脉搏短绌的病人测量脉搏的同时必须同时测心率， 并在体温单 上绘制，以红圈“○”表示，相邻心率用红线相连。在脉搏与心率之间用 红笔划线填满。如脉搏、心率超过 180 次/分，一律画在 180 次处，用 红笔画一向上箭头“↑” 。 （3）脉搏与体温重叠时，先划体温符号“ ●” 、 “× ×” 、 “○ ○”再用红色 笔在体温符号外划“○” 。 6．呼吸描记栏： （1）用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。 3 （2） 如每日记录呼吸 2 次以上， 应当在相应的栏目内上下交错记录， 第 1 次呼吸应当记录在上方， 如 2:00 在上方， 6： 00 在下方， 依次论推。 （3） 使用呼吸机患者的呼吸以○ R表示， 在体温单相应时间内呼吸 30 次横线下用黑笔画○ R。 7．特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观 察和记录的内容。 （1）血压记录： ①记录频次：每周至少测量一次，新入院患者当日应当测量并记录 血压，住院患者根据病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。 ②记录方式：收缩压/舒张压（130/80） 。 ③单位：毫米汞柱（mmHg） 。 （2）入量记录： ①记录频次：应当将前一日 24 小时总入量记录在相应日期栏内,每 隔 24 小时填写 1 次。 ②单位：毫升（ml） 。 （3）出量记录： ①记录频次：应当将前一日 24 小时总出量记录在相应日期栏内,每 隔 24 小时填写 1 次。 ②单位：毫升（ml） 。 （4）大便记录： ①记录频次：应当将前 1 日 24 小时大便次数记录在相应日期栏内, 每隔 24 小时填写 1 次。 ②特殊情况：患者无大便，以“ 0”表示；灌肠后大便以“ E”表示， 分子记录大便次数，例：1/E 表示灌肠后大便 1 次；0/E 表示灌肠后无 排便；11/E 表示自行排便 1 次灌肠后又排便 1 次； “※”表示大便失禁， “”表示人工肛门。 ③单位：次/日。 （5）体重记录： 4 ①记录频次：每周至少一次，新入院患者当日应当测量体重并记录， 住院期间根据患者病情及医嘱测量并记录。 ②特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上 “卧床” 。新入者写“车入” ③单位：公斤（kg） 。 （6）身高记录： ①记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。 ②单位：厘米（cm） 。 （7）空格栏。 可作为需观察增加内容和项