护理查房产后出血

护理业务查房记录护理业务查房记录 查房性质：三级查房 查房主题:产后出血、失血性休克 主持人：XX 参加人员：XX 病案简介病案简介： 责任护士 XX（自我介绍） 产妇 XXX 2210 床 住院号 141350 女 36 岁，因“停经40+5 周，入院待产” ，于 2017 年 02 月 07 日 16:00 入院，查体：体温36.8℃、脉搏88 次/分、呼吸19 次/分、 血压 112/70mmHg，胎心音 140 次/分；胎膜未破，无宫缩。实验室辅助检查均未见异 常。入院诊断：1、孕 2 产 1 孕 40+5 周单活胎头位待产 2、脐带绕颈。于 02 月 08 日 08:00 入产房行计划分娩，予缩宫素 2.5u 静滴引产，产妇于 16:30 胎膜自破，羊 水清亮。于 17:30 停滴催产素。于 02 月 09 日 09:45 入产房行计划分娩第 2 天，予催 产素 2.5u 静滴引产。10:45 出现规律宫缩，17:00 停滴催产素，17:30 宫口开大 3cm， 于 18:31 出现寒颤、呼吸困难不适，查体脉搏 90 次/分、血压 126/76mmHg，予床边 心电图，急查血常规、凝血四项、电解质四项及 c-反应蛋白、肝肾功能，心电图示 窦性心动过速，右室传导延迟，同时予地米 10mg 静推、急请内科会诊。考虑羊水栓 塞？于 19:06 分顺娩单活男婴，脐带绕颈 1 周，羊水Ⅲ度污染， Apgar 评分 10 分， 体重 3400g。产后予缩宫素 20u 静滴，19:09 寒颤及呼吸困难症状加重，即刻予盐酸 异丙嗪 25mg 静推，急查心肌酶四项、随机血糖。于 19:20 查子宫下段收缩欠佳，按 压宫底清出暗红色凝血块及血液 200ml， 立即予按摩子宫， 予欣母沛 250ug 肌注， 19:30 寒颤及呼吸困难好转，按压宫底并清出暗红色血液及凝血块200ml，予留置尿管。 19:50 再次按压宫底并清出暗红色血液及凝血块 100ml，探查宫颈及软产道无裂伤， 子宫下段收缩差，呈袖口状，立即予缩宫素20u 静滴，益母草2ml 宫颈注射。产时及 产后 1 小时出血 900ml， 诊断产后出血， 于 20:22 放置宫腔止血球囊压迫止血。 20:50 开始予输 O 型 RH 阳性红悬液，产妇出现昏睡，测血压 60/48mmHg、心率 139 次/分、 血氧饱和度 96%， 立即予补液， 再次请内科会诊， 考虑失血性休克， 立即予多巴胺 40mg、 间羟胺 20mg 以 8 滴/分静滴升压及碳酸氢钠 100ml 静滴纠酸治疗。21:20 测血压 137/72mmHg、心率 108 次/分、血氧饱和度 98%，产妇无寒颤及呼吸困难等不适。产 后诊断：1、产后出血 2、失血性休克 3、羊水Ⅲ度 4、脐带缠绕 5、孕 2 产 2 孕 41 周 LOA 顺产单活男婴 6、足月新生儿。于 22:13 再次急查血常规示血红蛋白 66g/L， 地点：产后区 2210 房时间：2016-02-14 诊断重度贫血，继续予红细胞悬液静滴；凝血四项回报：纤维蛋白原0.42g/L，予人 纤维蛋白原冻干粉针稀释静滴。共输注红细胞悬液 8u，新鲜冰冻血浆 400ml。产房总 出血 1510ml。 于 02 月 10 日 04:10 分安返产休区，遵医嘱予告病危、持续心电监护、记 24 小时出入量，产后护理常规，行防跌倒、防坠床、防脱管、防外渗健康宣教及饮食指 导。跌倒评分 35 分。产妇静滴替硝唑注射液，暂停母乳喂养，指导人工喂养，予乳 房按摩、保持泌乳、2-3 小时挤奶 1 次，双乳交替持续 30 分钟。现产妇产后第 1 天， 子宫收缩好， 宫底脐下一横指， 宫腔止血球囊固定， 引流管通畅； 留置尿管固定通畅， 乳汁分泌少。24h 出血 1590ml。 一、护理诊断：一、护理诊断： 1、组织灌注量改变或血容量不足：四肢皮肤湿冷、面色苍白、血压下降，与产后阴 道大出血，丢失过多体液有关。 2、有感染的危险：与失血后抵抗力降低及手术操作有关。 3、活动无耐力：与大量失血，体质虚弱有关。 4、焦虑、恐惧：与大出血危及生命，担心害怕预后有关。 5、晚期产后出血：与宫腔止血球囊取出有关。 二、护理措施：二、护理措施： 1、组织灌注量改变或血容量不足的护理措施： （1）迅速建立通路，遵医嘱快速补充血容量，维持体液平衡。遵医嘱医嘱给氧； 做好输血准备。 （2）合理调整补液速度，准确记录尿量，评估组织灌注及肾功能情况。 （3）密切观察头晕、心悸、四肢厥冷、出汗、晕厥等失血性周围循环衰竭症状。 记录尿量变化。 （4）遵医嘱予缩宫剂，注意缩宫情况，产后阴道流血情况。 2、有感染危险的护理措施： （1）遵医嘱给予预防性的抗生素。 （2）保持会阴部清洁，每天常规会阴擦洗及尿道口护理，指导产妇勤换内衣裤 及卫生垫。 （3）对恶露和尿液的观察，注意其质和量、颜色及气味的变化。 （4）监测生命体征的变化，有异常及时报告医生。 3、活动无耐力的护理措施： （1）嘱产妇卧床休息，保持心情舒畅，协助做好生活护理 （2）指导病人增加营养，进食高营养、高热量、富含铁剂的食品，以增强机体抵 抗力 （3）遵医嘱静脉输血、补充铁剂，以增强机体抵抗力 4、焦虑、恐惧的护理措施： 尽可能陪在病人身边，给与同情与安慰，以增加安全感，在治疗过程中，适当的 向病人及家属解释有关病情和实施各种处理措施的目的，让产妇觉得病的病情好 转，以增加康复的信心配合治疗 5、晚期产后出血的护理措施： 产妇取出宫腔止血球囊后要给予缩宫素持续静滴， 密切观察子宫收缩情况，按摩 子宫。 需要高责护士解决的问题需要高责护士解决的问题： 应用宫腔止血球囊的产妇， 如何判断子宫收缩及阴道出血。 高责护士 XX 查体： （自我介绍） 洗手——生命体征（体温、血压、脉搏、呼吸）——氧管、心电监护、输液器——乳 房（双侧乳房质软，无硬结，乳头无皲裂，乳汁分泌量少）——腹部（腹软、宫底平 脐下两横指）——会阴部（宫腔引流管固定通畅，留置尿管固定通畅，尿液清）—— 背部、臀部皮肤——整理、洗手——查新生儿（手脚腕带、胸牌、防盗器）——面色、 皮肤、大小便——整理、洗手 解答责任护士的问题： 宫腔球囊止血是针对产后出血患者， 利于药物治疗效果不理想时，球囊可以压迫 子宫下段以取得更好的止血效果， 作为一种暂时性的应急止血手段，可为进一步处理 赢得时间，能减少手术率，降低子宫切除率。怎样判断子宫收缩及阴道出血，必须要 了解子宫收缩的硬度，双手放在整个腹部，摸到整个子宫轮廓边缘清楚，感觉到子宫 肌，子宫壁有明显的硬度，轻轻按压子宫，同时观察宫底和宫体有无收缩。判断阴道 出血有两种方法， 一是观察计量巾及护理垫有无阴道出血，二是观察引流管内宫腔积 血的性质和量。特别注意产妇有无活动性出血及宫腔隐性出血。 需要组长解决的问题：需要组长解决的问题：产妇凝血四项回报：纤维蛋白原0.42g/L，予人纤维蛋白原冻 干粉针稀释静滴，如何正确应用？ 组长组长 XXXX 回答问题：回答问题： 纤维蛋白原的危急值是≤1. .0g/L 、＞8g/L，纤维蛋白原减少的原因有：1.先天 性纤维蛋白原减少或缺乏症。2.获得性纤维蛋白