手术室医院感染监测制度

______________________________________________________________________________________________________________ 手术室医院感染监测制度手术室医院感染监测制度 手术室应当通过有效的医院感染监测、空气质量控制、环境清洁管理、医疗 设备和手术器械的清洗消毒灭菌等措施，降低发生感染的危险。应专人负责质量 监测工作。 一、器械、器具和物品清洗质量的监测 日常监测 在检查包装时进行目测或借助带光源放大镜检查。 清洗后的器械表面及其关 节、齿牙应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑。 定期抽查 每月应至少随机抽查 3 个～5 个待灭菌包内全部物品的清洗质量， 检查的内 容同日常监测，并记录监测结果。 二、灭菌质量的监测 1、通用要求 ⑴对灭菌质量采用物理监测法、化学监测法和生物监测法进行。 ⑵物理监测不合格的灭菌物品不得发放， 并应分析原因进行改进，直至监测 结果符合要求。 ⑶包外化学监测不合格的灭菌物品不得发放， 包内化学监测不合格的灭菌物 品不得使用。并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。 ⑷生物监测不合格时， 应尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭 菌物品，重新处理；并应分析不合格的原因，改进后，生物监测连续三次合格后 -可编辑修改- ______________________________________________________________________________________________________________ 方可使用。 2、压力蒸汽灭菌的监测 ⑴物理监测法 每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、 压力和时间等灭菌参数。温度波 动范围在+3℃内，时间满足最低灭菌时间的要求，同时应记录所有临界点的时 间、温度与压力值，结果应符合灭菌的要求。 ⑵化学监测法 ①应进行包外、 包内化学指示物监测。 具体要求为灭菌包包外应有化学指示 物，高度危险性物品包内应放置包内化学指示物，置于最难灭菌的部位。如果透 过包装材料可直接观察包内化学指示物的颜色变化，则不必放置包外化学指示 物。通过观察化学指示物颜色的变化，判定是否达到灭菌合格要求。 ②采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时， 应直接将一片包内化学指示物置于待 灭菌物品旁边进行化学监测。 ⑶、生物监测法 ①每周监测一次。 ②采用新的包装材料和方法进行灭菌时应进行生物监测。 ③小型压力蒸汽灭菌器选择灭菌器常用的、 有代表性的灭菌包制作生物测试 包， 置于灭菌器最难灭菌的部位， 且灭菌器应处于满载状态。 生物测试包应侧放， 体积大时可平放。 ④快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时， 应直接将一支生物指示物，置于空载的灭 菌器内，经一个灭菌周期后取出，规定条件下培养，观察结果。 ⑷灭菌器新安装、移位和大修后的监测 ： 应进行物理监测、化学监测和生 -可编辑修改- ______________________________________________________________________________________________________________ 物监测。物理监测、化学监测通过后，生物监测应空载连续监测三次，合格后灭 菌器方可使用。对于小型压力蒸汽灭菌器，生物监测应满载连续监测三次，合格 后灭菌器方可使用。 结果判定：阳性对照组培养阳性，阴性对照组培养阴性。试验组培养阴性， 判定为灭菌合格；试验组培养阳性，判定为灭菌不合格。 3、环氧乙烧灭菌的监测 ⑴物理监测法 每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、 压力和时间等灭菌参数。灭菌参 数符合灭菌器的使用说明或操作手册的要求。 ⑵化学监测法 每个灭菌物品包外应使用包外化学指示物， 作为灭菌过程的标志，每包内最 难灭菌位置放置包内化学指示物，通过观察其颜色变化，判定其是否达到灭菌合 格要求。 ⑶生物监测法 ①每灭菌批次进行生物监测。 ②用枯草杆菌黑色变种芽孢置于常规生物测试包内， 对灭菌器的灭菌质量进 行监测。常规生物测试包放在灭菌器最难灭菌的部位(整个装载灭菌包的中心部 位)。灭菌周期完成后自含式生物指示物应遵循产品说明，观察培养结果。同时 设阳性对照和阴性对照。 ③结果判定： 阳性对照组培养阳性，阴性对照组培养阴性，判定为灭菌合格。阳性对照组 培养阳性，阴性对照组培养阴性，试验组培养阳性，则灭菌不合格；同时应进一 -可编辑修改- ______________________________________________________________________________________________________________ 步鉴定试验组阳性的细菌是否为指示菌或是污染所致。 三、空气净化效果的监测： 监测时间Ⅰ、Ⅱ级洁净手术室每月 1 次 Ⅲ、Ⅳ级洁净手术室每 2 个月 1 次 洁净区域 根据洁净房间总数，合理安排每次监测的房间数量，保证每个洁 净房间能每年至少监测一次。 监测要求 1.Ⅰ级手术室和洁净辅助用房检测前， 系统运行 15min， 其他级别手术室运行 40min。对全室表面进行常规消毒后进行。 2.当送风口集中布置时，应对手术区和周边区分别检测；当送风口分散布置 时，全室统一检测。 3.不论用何种方法检测细菌浓度，都必须有 2 次空白对照。第 1 次对用于检 测的培养皿或培养基做对比试验， 每批一个对照皿。 第 2 次是对操作过程做对照 试验，每室一个对照皿。 监测方法 1.采样点可布置在地面上或不高于地面 0.8m 的任意高度上。 2.采样点布置 -可编辑修改- ______________________________________________________________________________________________________________ 3.用直径 90mm 培养皿在空气中暴露 30min，盖好培养皿立即送检。 结果判定 根据中华人民共和国国家标准《医院洁净手术部建筑技术规范》 ，我国洁净 手术室等级标准见下表。 四、物体表面的消毒效果监测 监测时间 Ⅰ、Ⅱ级洁净手术室每月 1 次 Ⅲ、Ⅳ级洁净手术室每 2 个月 1 次 采样时间 在消毒处理后。 -可编辑修改- ______________________________________________________________________________________________________________ 采样方法用 5cmx5cm 灭菌规格板放在被检物体表面，用浸有无菌 0.03mol/L 磷酸盐缓冲液（PBS）或生理盐水采样液的棉拭子 1 支，在规格板内 横竖往返各涂抹 5 次，并随之转动棉拭子，连续采样 4 个规格板面积，被采表 面＜100cm2，取 100cm2。剪去手接触部分，将棉拭子放入装有 10ml 无菌检验 用洗脱液的试管中送检。门把手等小型物体则采用棉拭子直接涂抹物体表面采 样。采样物体表面有消毒剂残留时，采样液应含相应中和剂。 结果判定 洁净手术部、其他洁净