山东护理文书书写基本要求和格式资料

山东省护理文书书写基本要求和格式（试行） 根据卫生部《关于印发的通知》（卫医政发[2010]11 号）和《关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发[2010]7 号）的要求， 同时为加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，护士需要填写或书 写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重（病危） 患者护理记录及护理日夜交接班报告。 现将护理文书书写基本要求和医嘱处理规 定如下： 一、体温单（格式见附件 1） 体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、 科室、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、 呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。主要由护士填写，住院 期间体温单排列在病历最前面。 ㈠体温单的书写要求 1.体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑、碳素墨水笔填写。各眉栏 项目应填写齐全，字迹清晰。 2.在体温单 40～42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手 术、转入、转出、出院、死亡及请假等项目。 3.体温单的每页第 1 日应填写年、月、日，其余 6 天不填年、月，只填 日。如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。 4.体温单 34℃以下各栏目，用蓝黑、碳素墨水笔填写。 5.手术后日数连续填写 10 天，如在 10 天内又做手术，则第二次手术日 数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术 1 天又做第二次手 术即写 1（2），1/2，2/3，3/4……10/11，连续写至末次手术的第 10 天。 6.患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试 并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并 记录在交接班报告上。其外出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院 后的体温、脉搏与外出前不相连。 7.体温在 35℃（含 35℃）以下者，可在 35℃横线下用蓝黑或碳素墨水 笔写上“不升”两字，不与下次测试的体温、脉搏相连。 ㈡体温、脉搏、呼吸、大便等的记录 1.体温的记录 ⑴体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制，以“×”表示腋温，以“⊙” 表示肛温，以“● ”表示口温。 ⑵降温后的体温是以红圈“○”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体 温，下次所试体温应与降温前体温相连。 ⑶如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的 限制，需将体温单变化情况记录在体温记录本中。 ⑷常规体温每日 15:00 测试 1 次。当日手术患者 7:00、19:00 各加试 1 次；手术后 3 天内每天常规测试 2 次（7:00、15:00）。新入院病人，即时测量 体温 1 次，记录在相应的时间栏内。 ⑸发热患者(体温≥37.5℃)每 4 小时测试 1 次。如患者体温在 38℃以下 者，23:00 和 3:00 酌情免试。体温正常后连测 3 次，再改常规测试。 2.脉搏的记录 ⑴脉搏以红点“● ”表示，连接曲线用红色笔绘制。 ⑵脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。如“○×”、 “◎”、 “⊙”。 ⑶短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。 心率以红圈 “○” 表示， 脉搏以红点 “● ” 表示， 并以红线分别将 “○” 与 “● ” 连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。 3.呼吸的记录 呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素墨水笔，上下 错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内。 4.大便的记录 ⑴应在 15:00 测试体温时询问患者 24 小时内大便次数， 并用蓝黑或碳素 墨水笔填写。 ⑵大便失禁者，用“*”表示。 ⑶3 天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记录于体温 单内。 ⑷灌肠 1 次后大便 1 次，应在当日大便次数栏内写 1/E，大便 2 次 2/E， 无大便写 0/E。 ㈢其他内容记录 1.出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量记录 按医嘱及病情需要， 用蓝黑或碳素墨水笔如实填写 24 小时总量。 2.血压、 体重的记录 血压、 体重应当按医嘱或者护理常规测量并用蓝黑 或碳素墨水笔记录，每周至少1 次。入院当天应有血压、体重的记录。手术当日 应在术前常规测试血压 1 次，并记录于体温单相应栏内，入院时或住院期间因病 情不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。 二、病程记录中的手术清点记录（格式见附件 2） 手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的 记录，应当在手术结束后即时完成。 1.用蓝黑、碳素墨水笔填写，字迹清楚、整齐，不漏项。 2.眉栏内容包括包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、 手术名称等。 3.物品的清点要求与记录 ⑴手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及 敷料的名称、数量，并逐项准确填写。 ⑵手术中追加的器械、敷料应及时记录。 ⑶手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台 手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。 ⑷手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料， 确认数量核对无误，告知医师。 ⑸清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手 术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应记录清楚，并由医师签名。 4.器械护士、巡回护士在清点记录单上签全名。 5.术毕，巡回护士将手术清点记录单放于患者病历中，一同送回病房。 三、病重（病危）患者护理记录（格式见附件 3） 病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重、病危患者住院期间 护理过程的客观记录。 1.用蓝黑、碳素墨水笔记录，规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰， 表述准确，语句通顺，标点正确。 2.书写应当使用中文， 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、 疾病名称等可以使用外文。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24 小时制记录。 3.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清 楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去 除原来的字迹。 4.病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。 5.眉栏内容包括患者姓名、 性别、 年龄、 科别、 住院病历号 （或病案号） 、 床位号、页码、记录日期和时间。 6.详细记录出入量 ⑴食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。 ⑵输液及输血：准确记录相应时间液体、血液输入量。 ⑶出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等，除记录液量外，还 需将颜色、性质记录于病情栏内。 ⑷根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每 24 小时总结一次（7： 00），并记录在体温单的相应栏内。 ⑸各班小结和 24 小时总结的出入量需用红双线标识。 7.详细记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，记录时间应具体到分 钟， 一般情况下至少每 4 小时记录 1 次， 其中体温若无特殊变化时至少每日测量 4 次。 8.病情栏内客观记录患者病情观察、护理措施和效果等。记录时间应当 具体到分钟。手术患者还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、伤口 情况、引流情况等。 9.签名栏内护士签全名。 10.根