检验科三甲评审C级条款自评组自查评价表

三甲评审三甲评审 C C 级条款自评组自查评价表（医技组）级条款自评组自查评价表（医技组） 科室：检验科科室：检验科时间：时间：2013.7.232013.7.23督导员：郎梅春、王一兵督导员：郎梅春、王一兵 条条款款 4.16.1.1.1 C1 C2 C3.C4.C5 4.16.1.1.2 C1 C2 C3 4.16.1.2 C1 C2 存在问题存在问题 检验科、专科实验室未统一管理 特殊项目如铜蓝蛋白，因标本量少、成本较高，实验室难以承受而未 开展，导致无法满足临床需要。注：血氨检测一直亏本，标本量太少 评价结果评价结果 达达C C争争C CD D √ √ √ √ √ √ √ √ 整改措施整改措施 医院新大楼实验室成立后可达 特殊项目需医院扶持，不计成本核算可达 按要求完善相关记录可达资料内容已备，但无临床科室意见 资料内容已备，但无临床科室意见 三甲评审三甲评审 C C 级条款自评组自查评价表（医技组）级条款自评组自查评价表（医技组） 科室：检验科科室：检验科时间：时间：2013.7.232013.7.23督导员：郎梅春、王一兵督导员：郎梅春、王一兵 条条款款 4.16.1.3 C1.C2.C3 C4 C5 4.16.1.4 C1 C2 4.16.2.1 C1 C2.C3 C4 存在问题存在问题 注：专科实验室已开展 熟悉程度不够 今年开展的项目《同型半胱氨酸》 ，缺专家意见与医 务科审批盖章 科主任承担了相应工作，但无相关文件规定 熟悉程度不够 评价结果评价结果 达达C C争争C CD D √ √ √ √ √ √ √ √ 整改措施整改措施 加强人员培训可达（建议科室将条款中牵涉到履职要求或（建议科室将条款中牵涉到履职要求或 相关人员知晓率的内容汇总后订成一册，相关人员知晓率的内容汇总后订成一册，集中培训并下发集中培训并下发 按要求完善后可达 科室按要求制定文件，成立安全管理小组， 明确相关职责可达 加强人员培训后可达 三甲评审三甲评审 C C 级条款自评组自查评价表（医技组）级条款自评组自查评价表（医技组） 科室：检验科科室：检验科时间：时间：2013.7.232013.7.23督导员：郎梅春、王一兵督导员：郎梅春、王一兵 条条款款 4.16.2.2 C1.C2 4.16.2.3 C1 C2 C3 C4 4.16.2.4 C1 C2 C3.C4.C5 存在问题存在问题 目前检验科位于医院交通要道处，不符合实验室生物 安全管理要求 洗眼器不合格，无冲淋装置 无防火防爆安全、化学安全警示标识 无此项目 无专用储藏柜 评价结果评价结果 达达C C争争C CD D √ √ √ √ √ √ √ 整改措施整改措施 新大楼实验室规范设置可达 新大楼实验室成立并配备齐全可达 按规范设置可达 新大楼实验室设置专用储藏柜可达 三甲评审三甲评审 C C 级条款自评组自查评价表（医技组）级条款自评组自查评价表（医技组） 科室：检验科科室：检验科时间：时间：2013.7.232013.7.23督导员：郎梅春、王一兵督导员：郎梅春、王一兵 条条款款 4.16.2.5 C1 C2 4.16.2.6 C1.C2 C3 C4 4.16.2.7 C 4.16.2.8 C1.C2 4.16.2.9 C1.C2 存在问题存在问题 熟悉程度不够 有相关消毒制度与措施，但监管力度不够 工作人员对消毒用品的使用不够熟练 评价结果评价结果 达达C C争争C CD D √ √ √ √ √ √ √ √ 整改措施整改措施 院感科加强监督，科室严格执行可达 加强培训、演练后可达 三甲评审三甲评审 C C 级条款自评组自查评价表（医技组）级条款自评组自查评价表（医技组） 科室：检验科科室：检验科时间：时间：2013.7.232013.7.23督导员：郎梅春、王一兵督导员：郎梅春、王一兵 条条款款 4.16.2.9 C3 C4 C5 4.16.3.1 C1.C2 C3 4.16.3.2 C1 C2 4.16.4.1 C 存在问题存在问题 无专门储存地点 熟悉程度不够 无大型生化仪操作人员上岗证 员工上岗、轮岗培训及考核记录不完善，岗位授权欠 规范 日常工作已执行，但无授权记录 量值溯源、实验室间的比对（如三分类与五分类血液 分析仪）不完善 评价结果评价结果 达达C C争争C CD D √ √ √ √ √ √ √ √ 整改措施整改措施 新大楼实验室设置专用储藏柜可达 加强人员培训后可达 目前江西省卫生行政部门未开展此项培训， 由上级部门统一安排 从今年 8 月份开始按要求执行， 逐步完善后 可达 按规定下发授权文件，并严格执行可达 量值溯源要厂家提供， 比对每半年一次规范 执行可达 三甲评审三甲评审 C C 级条款自评组自查评价表（医技组）级条款自评组自查评价表（医技组） 科室：检验科科室：检验科时间：时间：2013.7.232013.7.23督导员：郎梅春、王一兵督导员：郎梅春、王一兵 条条款款 4.16.4.2 C1 C2 4.16.4.3 C1.C2.C3 4.16.4.4 C1.C2.C3 C4 C5 4.16.5.1 C1.C2 4.16.6.1 C1 存在问题存在问题 因医院 LIS 系统存在缺陷，审核人员为一人 日常工作已执行，但无授权记录 目前 LIS 系统存在缺陷，条码不能真实反映标本采集 时间与标本接收时间，现有报告单缺标本采集时间现有报告单缺标本采集时间 目前科室报告单审核人员为一人 评价结果评价结果 达达C C争争C CD D √ √ √ √ √ √ √ √ 整改措施整改措施 待医院 LIS 系统完善后重新规定可达 按规定下发授权文件并严格执行可达 待医院 LIS 系统进一步完善后可达 待医院 LIS 系统完善后重新规定可达 三甲评审三甲评审 C C 级条款自评组自查评价表（医技组）级条款自评组自查评价表（医技组） 科室：检验科科室：检验科时间：时间：2013.7.232013.7.23督导员：郎梅春、王一兵督导员：郎梅春、王一兵 条条款款 4.16.6.1 C2 4.16.7.1 C1.C2 C3 C4 C5 4.16.7.2 C1.C2 C3 C4 存在问题存在问题 工作中已执行，但对临床提出的疑问进行解答后未保留相关 记录（即沟通记录不完善） 。注：新项目宣传资料已完善 评价结果评价结果 达达C C争争C CD D √ √ √ √ √ √ √ √ 整改措施整改措施 完善日常工作中与临床科室沟通事宜的相 关记录可达 可达 科室质量管理小组每月实行科内所有室内 质控项目的量化评估并保留相关记录可达 加强人员培训后可达 医院 LIS 系统完善， 相关人员执行到位后可 达 单独完善标本处理记录可达（院感科指导） 目前有相关资料，但有待进一步完善 未实行科室统一的量化评估（各室每月有自评） 熟悉程度不够 条码不能真实反映标本采集时间，报告单上无标本采报告单上无标本采 集时间集时间 医疗废物记录本中不能反映标本处理与废弃记录 三甲评审三甲评审 C C 级条款自评组自查评价表（医技组）级条款自评组自查评价表（医技组） 科室：检验科科室：检验科时间：时间：2013.7.232013.7.23督导员：郎梅春、王一兵督导员：郎梅春