康复科医疗文书书写要求完整资料

【最新整理，下载后即可编辑】 康复科医疗文书书写要求康复科医疗文书书写要求 1.纳入本要求进行质控管理的医疗文书，是指在我院进 行康复医学诊疗活动过程中所形成的所有记录，包括文字、 符号、图表、影像等资料。 2.本要求依据《病历书写规范》 、 《执业医师法》、 《医疗 事故处理条例》、 《综合医院康复医学科建设指南》 、 《康复 技术指导规范》等法律法规和政策文件，并结合我院康复 医学开展情况制定而成。 3.康复医疗相关文书的基本要求：客观、真实、准确、 及时、完整、符合康复医学专业特点、体现我院康复医学 诊疗技术水平。 4.本要求涉及的医疗文本包括：门诊病历及处方；住院 患者相关入院记录、病程记录、护理医疗文书、医患沟通 记录、病历讨论记录、医嘱单、检查申请单与报告单、相 关出院记录等《病历书写规范》中规定的医疗文书。康复 专业专科附件如康复专业评定（包括初期、中期、末期评 定）与日常康复治疗记录、康复护理记录、康复治疗特殊 治疗项目知情同意文书等同时纳入本要求管理，作为我科 痕迹记录由质控管理员检查、评价、建档收集。 5.规范康复相关医疗文书的目的，在于真实记录康复医 疗全过程，加强医疗质量管理， 促进本专科专业特色发展。 6.相关医疗文书一般采用临床医学模式书写。在书写过 程中应充分反映康复医学的特点，围绕患者的功能状况运 用康复医学专业术语进行记录。 7.在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复医师均 需进行相关医疗文书记录，标准与要求参照《病历书写规 范》并体现康复专业特色，由科室质控小组依据病案管理 相关规定进行质量控制。 8.我院康复医疗科有统一规范的康复治疗评定记录表。 在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复治疗师要根 据开展的康复治疗服务项目（如PT、OT、ST 等）进行相 【最新整理，下载后即可编辑】 关专业评定，评定结果均需有文字记录；康复治疗记录同 时由责任治疗师按照病程进行书写。书写标准参见康复治 疗记录规范与康复治疗效果评定标准。主管治疗师与科主 任负责定期检查相关文书书写质量，科室质控小组定期对 相关文书进行质量评价与反馈。 9.康复医疗文书的质量由我康复医疗科质量控制与管 理小组对进行质控管理，并将相关要求医疗文书提交病案 管理科。康复专业评定与治疗记录由该科质控小组统一归 档。 10.定期组织医疗文书书写培训及考核，由三级医师、 护士长、主管治疗师负责考核。未通过考核者不得继续进 行诊疗活动。 康复科医疗文书书写质控标准康复科医疗文书书写质控标准 标标 项目项目准准 评分标准评分标准评分证明评分证明 分分 有一处不符合要求 病历 2各项目填写完整、正确、规范扣 0.5 分，药敏不 首页 填扣 1 分 一 a 姓名、年龄、性 别、地址四项中有 一项缺或错写，扣 般 1 分。 1一般项目齐全、填写正确 项b 其他项目有缺或 错写扣 0.5 分。 入 目 院 a．如用体征代主 记 主要症状或体征简明，不超过 诉，而在病史中发 录主 220 个字。一般不用诊断名称。 现有症状的扣 1 诉 分。 病理确诊再入院除外。 b． 无近况描述扣 【最新整理，下载后即可编辑】 0.5 分。 c. 时间不准确扣 0.5 分。 现 病12 d． 入院前曾就诊如 4）疾病发展情况，入院前诊治 史 诊断无记录扣 0.5 经过。（3 分） 分，治疗未具体记 5）一般情况（饮食、睡眠、二 录扣 1 分。确未诊 便等）。（0.5 分）治不扣分。 6） 记录与本病虽无紧密关系， e． 同治病应有主要 但需同时治疗的疾病。 （1.5 分） 病情与治疗，太简 单扣 0.5～1.0 分 a． 重要脏器疾病史 1）既往一般健康情况、心、脑 如不具体扣 0.5～ 血管、肺、肾、内分泌系统等 1.0 分。 重要的疾病史。（1.5 分） a．时间不准，无诱 1）起病时间与诱因。（1 分）因各扣 1 分。b．部 位、时间、性质、 2）主要症状、体征的部位、时 程度及伴随病情不 间、性质、程度描述；伴随病 明确各扣 1 情，症状 与体征描述。 （5 分） 分。 c．疾病发展 3）有鉴别诊断意义的阴性症状 情况未描述扣 1.5 分。 与体征。（1 分） 既 往3b．药物过敏史缺， 2）手术、外伤史，重要传染病 史扣 2 分；与首页不 史，输血史。（1.5 分） 一致，扣 1 分。 3） 药物过敏史必问。 c． 手术史、传染 【最新整理，下载后即可编辑】 病史、输血史缺一 项扣 0.5 分。 a． 个人史是有关的 生活习惯、嗜好和 职业、地方病接触 史及冶游史。 1）个人史。（1 分） 个 人2 2）婚育史：婚姻、月经、生育 史 史。（1 分）b．婚育史不全扣 0.5 分， 三项中缺一 项扣 0.5 分。 a．如系遗传疾病， 病史询问少于三代 1）与疾病有关的遗传或具有遗 家族成员，扣 0.5 传倾向的病史及类似本病病 家分。b． 家族中有 族1 史。 死亡者，死因未描 史 2）直系家族成员的健康、疾病 述扣 0.5 分，父母 必问， 如未记扣 0.5 及死亡情况。 分，（年久确实不 明者不扣分）。 a 头颅四肢及神经 系统检查如缺扣 2 分。 1）项目填写完整、正确（ 2 分） b 体表、腹肿块应 体 2）与该病症鉴别诊断有关的体 图示，缺扣 0.5 分 格 c 肿瘤或诊断需鉴 9 检项目充分。（3 分） 检 别者应查相关区域 3）专科检查情况全面、正确、 查 淋巴结，缺相关区 （4 分） 域扣 1 分 d 专科检查不全面 酌情扣 1-2 分，应 【最新整理，下载后即可编辑】 有的鉴别诊断体征 不全或未记扣1.5-3 分。 1）有辅助检查（实验室、影像 学、内镜等）结果（1 分） 2）初步诊断合理、主次分明、 诊 3全面。（1 分） 断 3）有医师签名并注明日期。 （1 分） 1）入院病史、体检及辅助检查 归纳重点突出，逻辑性强。（1 首分） 病次2）诊断依据、鉴别诊断合理。 程病（1 分） 5 记程3）诊断、诊疗计划具体明确（2 录记分） 录4）首次病程记录患者入院 8h 内完成。（1 分） 5）必须由执业医师书写。 a 辅助包括实验 室、影像学、特殊 检查，据病种不同 而定。 b 主要诊断以症 状、体征待查代替 诊断，扣 2 分 c 非执业医师写入 院记录，无执业医 师修正、签名的超 扣 10 分。 a 如书写内容与住 院志有严重不一致 者扣 2 分 b 非执业医师书 写，此项不得分， 扣 5 分 c 单纯外（烧）伤、 骨折， 有病理结果、 生理妊娠及同病一 年内再次入院者， 可免写鉴别诊断 d 诊疗计划不全或 不具体扣 1 分 【最新整理，下载后即可编辑】 a 对危重疑难及抢 救病人的查房记录 须注明时、分，违 者扣 1 分 b 上级医师查房记 录未标示或未签名 1）主管医生对新病人、危重、 各扣 0.5 分，扣至 疑难病人、抢救病人及时查房。 1.5 分止 （2 分） 上c 副高以上查房无 2）主治医生首次查房于患者入 级诊治分析扣 1 分， 院 48 小时内完成。（1 分） 医不明确或太简单扣 63)每周必须有一次副高以上医 师0.5 分 生（或科主任）查房（1 分） 查d 上级医师签字如 4）查