等级评审临床科室应准备的卷宗

等级评审临床科室应准备的卷宗（等级评审临床科室应准备的卷宗（2020）） 文件盒文件盒 1 1：依法执业：依法执业 1、医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹} 2、医疗法规医院管理制度汇编---- 医务科下发 3、 人力资源管理： 医务人员档案资料 （要与院内人事部门一致） {医 护人员毕业证书、执业证书、职称证书复印文件夹}----各科室各科室 4、科室月排表存档 ：科室 2014 年至目前的排班表 {无执业医生资 格不能单独排班}----各科室各科室 文件盒文件盒 2 2：医疗质量持续改进管理：医疗质量持续改进管理 1、医院医疗核心制度（或是医院制度汇编） ---- -医务科下发医务科下发 2、 专项管理制度 {医疗安全、 输血、 病案书写、 抗菌药物管理等}--- 各科室各科室 3、科室医疗质量标准 {包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾 病医疗质量标准及评价指标}-----各科室各科室 4、质控办医疗质量检查结果及反馈资料｛医疗设备、院感办、检验 质控、处方、病历、抗菌药物｝-----相关部门提供相关部门提供 5、科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资 料}-----各科室各科室 （1）医疗管理规章制度 {医务科统一发给各科} （2）医务科下发的“2010 年病历书写规范、卫生部关于加强抗菌药 物管理文件” 、 “抗菌药物临床合理应用 ”手册 （3）质控记录本： 含科室病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方 检查等考核标准 （4）2016、2017 年每月（季度）质量检查反馈给科室的检查结果 （5）科室质控本 文件盒文件盒 3 3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度 1、医院医疗诊疗常规、指南（各专业的） { {医务科准备医务科准备} 2、科室前五位病种诊疗常规、操作规范-----各科室各科室 3、科室手术分级管理制度 {要明确科室医师具体的手术权限} 4、科室各级人员岗位职责、工作制度 {医务科}-----各科室各科室 文件盒文件盒 4 4：医疗安全管理：医疗安全管理 1、医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编 {医务科或下 载}----各科室各科室 2、医院及科室医疗安全应急预案与处理流程 {医务科、护理部、保 卫预案} 3、差错事故及医疗纠纷防范登记本 {本子前页要有医疗纠纷防范的 措施、 后面记录科室 2015 年以来发生的或者有可能发生的以来隐患， 科室是怎样进行防范的内容} 4、职业安全制度及记录 文件盒文件盒 5 5：医院感染管理：医院感染管理 1、医院感染管理规范 2、院感科关于医院感染管理资料 3、科室医务人员职业暴露记录本 {按院感科要求准备} 文件盒文件盒 6 6：科室医疗技术准入管理：科室医疗技术准入管理 1、科室一类技术目录； 2、医院新技术、新项目管理资料 3、科室临床新技术新项目申报资料 {风险预案、工作总结等相关资 料} 4、科室开展新技术、新项目工作记录本 (1)科室一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治 {不需经省卫生 厅、卫生部批准的技术项目} (2)新技术、新项目临床应用管理办法 {将临床管理规章制度中的此 项内容复印} (3)科室临床新技术新项目申报资料 {科室申报有新工作的要此内 容，未申报的则无此项内容}； 【无论有无新工作申报均要建立此记录 本。无新工作的可以无记录内容】 (4)各专业技术项目资料 文件盒文件盒 7 7：各种病例讨论记录（应有三年的）：各种病例讨论记录（应有三年的） 1、危重病人抢救记录本 2、疑难病例讨论记录本 3、术前讨论记录本 {手术科室} 4、会诊记录本 5、死亡病例讨论记录本 {必须有 2014 年至今内容} 文件盒文件盒 8 8：科室培训：科室培训{ {含医院、科室三基培训及考核资料含医院、科室三基培训及考核资料} } 1、科室在职教育培训计划、要求、考核 2、科室培训资料、课件、签到、照片 3、 科室业务学习记录本、 政治学习记录本 {含医疗法律、 法规学习}、 三基考试资料 (1)继续教育：2015 及 2017 年科室职工外出进修或短期学习计划{不 包括学术会议} (2)科室业务学习课件 (3)业务学习记录本及政治学习记录本、每年的三基考试试卷及分数 统计表 文件盒文件盒 9 9：科室医师交接班记录本：科室医师交接班记录本 (2015 年来至今的医师交接班记录本) 文件盒文件盒 1010：科室计划、总结、目标管理：科室计划、总结、目标管理 1、科室管理手册 {科室工作计划（单向性计划、季度、半年、年度） 、 总结资料} 2、科室报告 {科室向医院、医务科部门的报告及回复} 3、科务会记录本 (1)2015 年—2017 科室管理手册 (2)2015 年以来科室向医院、 医务科等部门有关科室管理、 人员编制、 床位、设备等等方面的报告 (3)科务会记录本 (4)科室目标管理责任书 {2010年目标管理责任书及考核结果及签订 的目标责任书} (5)科主任管理记录本 文件盒文件盒 1111：医疗服务行为、医德医风：医疗服务行为、医德医风 1、医疗职业道德手册 2、医院满意度调查情况 3、科室优质医疗服务项目 4、记录本 (1)医院服务规范 (2)关于纠正行业部正之风记录本 (3)关于成立医院治理医药购销和医疗服务中不正之风工作领导小 组的文件、医院治理医药购销和医疗服务中的不正之风实施方案 (4)医院满意度调查情况 (5)科室优质医疗服务项目 ｛记录本 {若护士长有记录本，科室有一本即可} 文件盒文件盒 1212：医务科、护理部的医疗管理通知：医务科、护理部的医疗管理通知 1、医师定期考核管理办法 2、等级医院评审标准 3、2015—2017 年医疗质量实施方案 4、麻醉药品、精神药品目录 5、医院关于合理用药的相关管理制度 【医院病历质量评分标准》等 制度的通知、 《医院处方点评标准、临床合理用药考核标准、抗菌药 物管理考核标准、 医院病历质量评分标准》 ；《门急诊病历质量管理》 我院合理用药相关管理制度： 医院临床合理用药评价制度、 科室用药 公示制度、医院合理用药管理制度}】 文件盒文件盒 1313：院内文件：院内文件 1、管理行政文件 {包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如 质量管理委员会文件、管理活动领导小组、抗菌药物合理应用指导小 组、合理用药监督小组、输血质量管理委员会等管理文件}【这些文 件需要长期保存或更新】 2、其他行政文件 {如年度工作总结、关于**任职的通知等文件} 3、党支部文件 文件盒文件盒 1414：临床教学：临床教学 1、临床教学管理制度 2、科室临床教学教学计划、培训、要求、考核 3、实习生讲座 4、教学总结 文件盒文件盒 1515：传染病管理：传染病管理 1、各种传染病记录本 2、与传染病有关的各种制度、文件 文件盒文件盒 1616：统计指标：统计指标 1、科室各类医疗统计报表 {科室年度报表} 2、前五位病种管理记录本 {按年度统计前三年} 3、业务数据报表 文件盒文件盒 1717：科研成果：科研成果 包括科研论文（前 3 名作者：提供原件） 文件盒文件盒 1818：临床危急值：：临床危急值：