河北普阳钢铁公司·重大煤气中毒事故调查报告

河河北北普普阳阳钢钢铁铁有有限限公公司司 ““1 1··4 4”重大煤气中毒事故调查报告”重大煤气中毒事故调查报告 2010 年 1 月 4 日 10 时 50 分，位于邯郸武安市西南约 45 公里山区的河北普阳钢铁有限公司发生重大煤气中毒事 故，造成21 人死亡、9 人受伤，直接经济损失980 万元。1 月 5 日 9 时，河北普阳钢铁有限公司以“7 人死亡、9 人受 伤”上报，瞒报死亡人数。 事故发生后，国务院领导高度重视，家宝总理、德江副 总理作出重要指示，国家安监总局骆琳局长作出重要批示。 省委、省政府高度重视，云川书记、全国省长和瑞彬副省长 就认真贯彻落实家宝总理、德江副总理的重要指示精神多次 批示，要求按照“四不放过”原则严肃查处。国家安监总局 华山副局长率工作组专程到武安市指导事故调查工作。国家 安监总局、监察部、公安部组成联合督导组三次到武安督导 事故调查工作。瑞彬副省长多次深入事故现场，调度安排部 署事故调查工作。 1 月 8 日 9 时，省安监局接到了邯郸市安监局“河北普 阳钢铁有限公司‘1·4’事故造成 21 人死亡、9 人受伤”的 报告。根据国家有关规定，经省人民政府批准，当日成立了 由省政府瑞彬副省长为事故调查领导小组组长，省安监局高 圣先局长为事故调查组组长，省安监局、省公安厅、省监察 厅、省总工会、省工信厅、省住建厅和邯郸市人民政府相关 人员参加的河北普阳钢铁有限公司“1·4” 重大煤气中毒事故 调查组（以下简称“事故调查组” ） ，开展事故调查工作。事 故调查组邀请省人民检察院派员参加，聘请省内 10 名专家 组成专家组协助事故调查。为增强事故调查的客观性、准确 性和权威性，省政府又聘请了以中国科学院院士干勇为组长 的 6 名国内知名专家，对技术报告进行评审论证。 事故调查组通过查阅资料、现场勘查、技术鉴定、调查 取证、综合分析和专家论证，查明了事故原因、人员伤亡情 况和瞒报人数过程，认定了事故性质，提出了对有关责任人 员和责任单位的处理建议，以及事故防范和整改措施建议。 现将有关情况报告如下： 一、事故单位概况 （一）河北普阳钢铁有限公司。 河北普阳钢铁有限公司(以下简称普阳公司 )始建于 1992 年 10 月，在邯郸市工商局注册，由武安市喜鹏冶金物 资有限公司和龙翔集团（香港）有限公司出资成立，为中港 合资企业，地址在武安市阳邑镇，法定代表人、董事长、总 经理郭恩元。公司总资产 85 亿元，员工 9000 余人，下设 炼铁厂、炼钢厂、宽厚板厂、带钢厂、焊管厂、高速线材厂、 热轧卷板厂等 14 个分厂， 年设计能力为铁 600 万吨、 钢 600 万吨、钢材600 万吨，主要产品有宽厚板、热轧卷板、中宽 带钢、高速线材和焊管等。2006 年以来，年销售额超过百 亿元，年利税 6 亿多元，为中国 500 强、河北省 100 强企 业。 （二）江苏南京三叶电力工程有限公司。 江苏南京三叶公用工程有限公司成立于 1996 年 7 月， 法定代表人丁同庆， 注册资金 300 万元， 因 2003 年至 2006 年没有年审，2008 年 10 月被南京市工商局吊销营业执照。 2007 年 6 月，成立南京三叶安装工程有限公司，法定代表 人蔡明秀（丁同庆妻子） ，注册资金 300 万，后变更为南京 三叶电力工程有限公司(以下简称三叶公司)，法定代表人丁 同庆。三叶公司具有安全生产许可证和建筑业企业资质证 书。普阳公司 2#转炉煤气管道安装工程项目负责人刘建林， 系三叶公司工程技术人员，具有建造师（项目经理）资格。 二、事故发生经过及救援情况 （一）事故发生经过。 发生事故的普阳公司南坪炼钢分厂有 2 座 120 吨转炉， 其中 1#转炉及配套的 1#、2#风机系统于 2009 年 6 月份正 式投入使用， 2#转炉正在砌炉， 3#风机系统正处于安装调试 阶段。3#风机管道由三叶公司负责施工、安装。 2009 年 12 月 23 日，三叶公司为工程结算，向普阳公 司南坪炼钢分厂提出割除 3#风机与 2#风机煤气入柜总管间 的盲板，将 3#风机煤气管道和原煤气管道连通。2010 年 1 月 3 日 8 时至 13 时，为完成炼钢车间 1 号天车钢丝绳更换 和割除盲板作业，1#转炉停产。8 时 30 分左右，南坪炼钢 分厂运转工段长王用生电话通知三叶公司现场负责人刘建 华，在 1#转炉停产期间可以进行盲板割除作业。约 10 时 30 分，在盲板切割出约 500mm×500mm 的方孔后，发生 2 人死亡事故，三叶公司施工人员随即停工。事故现场处置 后，南坪炼钢分厂副厂长武保成安排当班维修工封焊 3#风 机入柜煤气管道上的人孔，王用生安排当班风机房操作工李 康给 3#风机管道 U 型水封进行注水，李康见溢流口流出水 后，关闭上水阀门。1 月 3 日 13 时左右 1#转炉重新开炉生 产。 1 月 4 日上午，在 1#转炉生产的同时，2#转炉进行砌 炉作业。约 10 时 50 分，炉内砌砖的田会平与在 2#转炉操 作砌炉提升机的郭志杰通话，要求炉外的刘菲按尺寸切砖， 郭志杰让刘菲到提升机小平台来取炉砖尺寸，刘菲刚到提升 机口突然晕倒，郭志杰与小平台上一起工作的刘亚军、田杰 用手去拉刘菲但未拉动，郭志杰感到头晕，同时意识到刘菲 可能是煤气中毒，马上用手捂住自己的鼻子并向身边的另外 两人喊： “有煤气，赶快离开” ，并边跑边用对讲机报告调度。 炼钢分厂当班调度王彦兵从对讲机里听到后，通知普阳公司 副总经理石金根并立即组织救援。此时，副总经理张连所向 郭恩元报告南坪钢厂发生了事故，郭恩元在其办公室电话指 挥总经理助理石跃强等人，从各分厂向事故现场调集防毒面 具组织自救。 （二）救援过程。 2010 年 1 月 4 日 10 时 50 分许，王彦兵从对讲机里听 到郭志杰报告有人煤气中毒后，立即从 1#转炉主控室赶到 9.6m 平台，并组织当班炉前班长张文斌和顾红军、郭永胜、 马志良、孟富成等 5 人赶到 18m 平台救人，因 6 人均未佩 戴防护器材，赶到 18m 平台后，王彦兵、张文斌、马志良、 孟富成先后晕倒，后被人救下。普阳公司副总经理兼南坪炼 钢分厂厂长石金根接到报告后，立即赶到事故现场组织营 救，并派人从 1#转炉搬来轴流风机吹散 2#转炉煤气，同时 通知在现场救援的王用生检查转炉煤气管道。王用生带人到 风机房后，发现 3#风机管道 U 型水封上水阀被冻住，水封 逆止阀无水，立即让当班风机房操作工申彦波检查管道上其 他各阀门状态，同时组织人员烘烤 U 型水封上水阀门。申彦 波跑到风机房北侧发现 3#风机电动插板阀处于开启状态， 且阀门控制箱无电，申彦波马上找电工送电后将电动插板阀 关闭。U 型水封上水阀烤开后，王用生又组织人员将 U 型水 封注满水至溢流。11 时 33 分，煤气停止泄漏。 石跃强指挥南坪钢厂安环科长裴庆峰和普阳公司车队 副队长马丛良调度车辆救人，并组织现场的车辆往医院运送 中毒人员，约14 时抢险结束，30 名煤气中毒人员分别送至 武安市医院、武安仁慈医院和涉县第一医院。送至武安市医 院 12 名中毒人员，其中 6 名住院治疗，1 名经抢救无效死 亡，