单位工程验收质量核定申请书及相关附表格式

× ×× ×× ×× ×单位工程单位工程 验收质量等级核定申报表验收质量等级核定申报表 项目名称： 项目法人： 项目负责人： 法人代表： 申报时间： 单位工程验收质量等级核定申报表 致： （监督机构全称） ××单位工程由××公司承建，××公司负责施工监理。该单位工程施工质量经施工单位自评、 监理单位复核并经我单位认定为合格（或优良） ，具体评定情况：该单位工程共××个分部工程，全 部合格， 其中优良××个， 优良率××.×﹪； 主要分部工程××个， 其中优良××个， 优良率××.× ﹪。施工中未发生质量事故（或未发生较大质量事故，一般质量事故已按要求进行处理） 。外观质量 得分率××.×﹪。施工质量检验资料齐全（或基本齐全） 。工程施工期及试运行期， 观测资料分析结 果符合××标准的要求。 该单位于×年×月×日由我单位主持验收， 验收主持人×××， 验收质量结论为合格 （或优良） 。 现申请核定，请予办理。 现场负责人： 项目负责人： 单位负责人： （项目法人全称、盖章） 年月日 应提交、核查文件和资料目录： □ 单位工程验收鉴定书 □ 单位工程施工质量评定表 □ 单位工程外观质量评定表 □ 单位工程施工质量检验与评定资料核查表 □ 分部工程施工质量验收评定情况汇总表 □ 各分部工程验收遗留问题处理情况及相关记录 □ 其他应提交、提供资料（资料名称） 质量监督机构核定意见： 经审核同意××单位工程的验收质量结论，核定质量等级为： 核定人： 项目监督负责人： 监督机构负责人： （监督机构全称、盖章） 年月日 编号： ××××××工程××××××工程 ××××单位工程验收××××单位工程验收 鉴定书 ××××单位工程验收工作组 年月日 验收主持单位： 法人验收监督管理机关：宁夏回族自治区水利厅 项目法人（建设单位） ： 设计单位： 监理单位： 施工单位： 主要设备、管材制造（供应）商： 质量监督机构：宁夏水利水电建设工程质量监督站 运行管理单位： 验收时间：年月日～年月日 验收地点： 前前言言 ××单位工程由××公司承建，于××年××月××日开工，××年 ××月××日完工。 经施工单位申请、 监理单位审核并提交项目法人同意， ××单位工程验收工作组，于××年××月××日对该单位工程进行了验 收。验收工作组由××、××、××、××等单位组成，宁夏水利水电建 设工程质量监督站派员列席了验收会议。 验收工作由×× （建设单位名称） 主持。验收工作主要依据水利部《水利水电建设工程验收规程》（SL 223 —2008）等技术标准、经批准的设计文件、施工图纸以及施工合同等。验 收工作组听取了工程参建单位工程建设有关情况的汇报，现场检查了工程 完成情况和工程质量，检查了该单位工程所含分部工程验收评定有关文件 及相关档案资料。完成上述工作后，验收工作组召开会议并进行了讨论， 形成并通过了××单位工程验收鉴定书。 一、单位工程概况 （一）单位工程名称及位置（一）单位工程名称及位置 单位工程名称： 单位工程位置：该单位工程位于××市、××县（区） 、××乡镇。 （二）单位工程主要建设内容（二）单位工程主要建设内容 按照工程设计和实施计划，工程主要建设内容为： （三）单位工程建设过程（三）单位工程建设过程 1、开完工时间 该单位工程于×年×月×日开工，×年×月×日完工。 2、施工中采取的主要措施 简述主要施工方案、施工质量及安全保证措施等。 3、设计变更情况 简述涉及该分部工程设计变更的内容、设计变更属性（重大或一般）、 设计变更的审批程序等。 4、重大技术问题及处理方案 二、验收范围 本次单位工程验收范围主要包括××、××、…，由××个分部工程 组成，分别为： 1、××分部工程； 2、××分部工程； 3、… 三、单位工程完成情况和完成的主要工程量 （一）单位工程完成情况（一）单位工程完成情况 该单位工程设计变更（或其他原因）增加了或取消了××工程。目前， 已按设计内容（含设计变更）和施工合同全部完成。 （二）完成的主要工程量（二）完成的主要工程量 该单位工程合同工程量和实际完成工程量详见下表： 单位工程完成主要工程量情况统计表 序号 1 2 3 4 … … 项目名称 土方回填 土方开挖 浆砌石 混凝土 单位 m m m m3 3 3 3 合同 工程量 实际 完成量 占合同 工程量﹪ 备注 以结算为准 以结算为准 以结算为准 以结算为准 以结算为准 以结算为准 四、单位工程质量评定 （一）分部工程质量评定（一）分部工程质量评定 该单位工程共划分×个分部工程，均已完成分部工程验收，并报工程 质量监督机构进行了核备。各分部工程质量验收评定情况如下表： 分部工程质量验收评定情况汇总表 单元工程质量评定情况分部工程质量等级 序 其中优良重要优良施工监理项目监督 分部工程名称 号 合计优良率隐蔽率单位单位法人机构 个数(%)个数(%)自评复核认定核备 （二）工程外观质量评定（二）工程外观质量评定 该单位工程完工后，由项目法人组织设计、监理、施工及运行管理等 单位代表组成单位工程外观质量评定组，在现场对该单位工程外观质量进 行了评定。外观质量应得分××分，实得分××分，得分率为××.×﹪， 达到合格（或优良）标准。 （三）工程质量检测情况（三）工程质量检测情况 1、施工单位自检情况 施工单位自检情况汇总表 项次 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 … … 检测项目 水泥 粉煤灰 外加剂 钢筋 钢筋焊接 砂子 碎石 混凝土强度 试块 混凝土抗冻 试块 混凝土抗渗 试块 砂浆试块 检测组数合格组数合格率（%）备注 2、监理单位抽检情况 监理机构抽检情况汇总表 项次检测项目检测组数合格组数合格率（%）备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 … … 水泥 粉煤灰 外加剂 钢筋 钢筋焊接 砂子 碎石 混凝土强度试块 混凝土抗冻试块 混凝土抗渗试块 砂浆试块 3、项目法人委托质量检测情况 项目法人委托××检测公司对工程施工质量实施了第三方质量检测， 该检测公司出具了质量抽样检测报告。具体抽样情况详见下表： 项目法人委托质量检测情况汇总表 项次 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 … … 检测项目 水泥 粉煤灰 外加剂 钢筋 钢筋焊接 砂子 碎石 混凝土强度试块 混凝土抗冻试块 混凝土抗渗试块 砂浆试块 检测组数合格组数合格率（%）备注 （四）单位工程质量等级评定意见（四）单位工程质量等级评定意见 单位工程评定为合格时：××单位工程所含分部工程质量全部合格； 施工中未发生质量事故（或质量事故已按要求进行处理） ；工程质量外观得 分率达到××.×﹪以上；单位工程施工质量检验与评定资料基本齐全；工 程施工期及试运行期，单位工程观测资料分析结果符合国家和行业技术标 准及合同的质量标准。单位工程质量等级评定为合格。 单位工程评定为优良时：××单位工程所含分部工程质量全部合格； 其中××.×﹪以上到达优良等级，主要分部工程质量全部优良，且施工中 未发生质量事故（或未发生过较大质量事故） ；工程质量外观得分率达到× ×.×﹪以上；单位工程施工质量检验与评定资料齐全；工程施工期及试运 行期，单位工程观测资料分析结果