单位工程验收质量核定申请书及相关附表格式

单位工程单位工程 验收质量等级核定申报表验收质量等级核定申报表 项目名称 项目法人 项目负责人 法人代表 申报时间 单位工程验收质量等级核定申报表 致 （监督机构全称） 单位工程由公司承建，公司负责施工监理。该单位工程施工质量经施工单位自评、 监理单位复核并经我单位认定为合格（或优良） ，具体评定情况该单位工程共个分部工程，全 部合格， 其中优良个， 优良率.﹪； 主要分部工程个， 其中优良个， 优良率. ﹪。施工中未发生质量事故（或未发生较大质量事故，一般质量事故已按要求进行处理） 。外观质量 得分率.﹪。施工质量检验资料齐全（或基本齐全） 。工程施工期及试运行期， 观测资料分析结 果符合标准的要求。 该单位于年月日由我单位主持验收， 验收主持人， 验收质量结论为合格 （或优良） 。 现申请核定，请予办理。 现场负责人 项目负责人 单位负责人 （项目法人全称、盖章） 年月日 应提交、核查文件和资料目录 □ 单位工程验收鉴定书 □ 单位工程施工质量评定表 □ 单位工程外观质量评定表 □ 单位工程施工质量检验与评定资料核查表 □ 分部工程施工质量验收评定情况汇总表 □ 各分部工程验收遗留问题处理情况及相关记录 □ 其他应提交、提供资料（资料名称） 质量监督机构核定意见 经审核同意单位工程的验收质量结论，核定质量等级为 核定人 项目监督负责人 监督机构负责人 （监督机构全称、盖章） 年月日 编号 工程工程 单位工程验收单位工程验收 鉴定书 单位工程验收工作组 年月日 验收主持单位 法人验收监督管理机关宁夏回族自治区水利厅 项目法人（建设单位） 设计单位 监理单位 施工单位 主要设备、管材制造（供应）商 质量监督机构宁夏水利水电建设工程质量监督站 运行管理单位 验收时间年月日～年月日 验收地点 前前言言 单位工程由公司承建，于年月日开工，年 月日完工。 经施工单位申请、 监理单位审核并提交项目法人同意， 单位工程验收工作组，于年月日对该单位工程进行了验 收。验收工作组由、、、等单位组成，宁夏水利水电建 设工程质量监督站派员列席了验收会议。 验收工作由 （建设单位名称） 主持。验收工作主要依据水利部水利水电建设工程验收规程（SL 223 2008）等技术标准、经批准的设计文件、施工图纸以及施工合同等。验 收工作组听取了工程参建单位工程建设有关情况的汇报，现场检查了工程 完成情况和工程质量，检查了该单位工程所含分部工程验收评定有关文件 及相关档案资料。完成上述工作后，验收工作组召开会议并进行了讨论， 形成并通过了单位工程验收鉴定书。 一、单位工程概况 （一）单位工程名称及位置（一）单位工程名称及位置 单位工程名称 单位工程位置该单位工程位于市、县（区） 、乡镇。 （二）单位工程主要建设内容（二）单位工程主要建设内容 按照工程设计和实施计划，工程主要建设内容为 （三）单位工程建设过程（三）单位工程建设过程 1、开完工时间 该单位工程于年月日开工，年月日完工。 2、施工中采取的主要措施 简述主要施工方案、施工质量及安全保证措施等。 3、设计变更情况 简述涉及该分部工程设计变更的内容、设计变更属性（重大或一般）、 设计变更的审批程序等。 4、重大技术问题及处理方案 二、验收范围 本次单位工程验收范围主要包括、、，由个分部工程 组成，分别为 1、分部工程； 2、分部工程； 3、 三、单位工程完成情况和完成的主要工程量 （一）单位工程完成情况（一）单位工程完成情况 该单位工程设计变更（或其他原因）增加了或取消了工程。目前， 已按设计内容（含设计变更）和施工合同全部完成。 （二）完成的主要工程量（二）完成的主要工程量 该单位工程合同工程量和实际完成工程量详见下表 单位工程完成主要工程量情况统计表 序号 1 2 3 4 项目名称 土方回填 土方开挖 浆砌石 混凝土 单位 m m m m3 3 3 3 合同 工程量 实际 完成量 占合同 工程量﹪ 备注 以结算为准 以结算为准 以结算为准 以结算为准 以结算为准 以结算为准 四、单位工程质量评定 （一）分部工程质量评定（一）分部工程质量评定 该单位工程共划分个分部工程，均已完成分部工程验收，并报工程 质量监督机构进行了核备。各分部工程质量验收评定情况如下表 分部工程质量验收评定情况汇总表 单元工程质量评定情况分部工程质量等级 序 其中优良重要优良施工监理项目监督 分部工程名称 号 合计优良率隐蔽率单位单位法人机构 个数个数自评复核认定核备 （二）工程外观质量评定（二）工程外观质量评定 该单位工程完工后，由项目法人组织设计、监理、施工及运行管理等 单位代表组成单位工程外观质量评定组，在现场对该单位工程外观质量进 行了评定。外观质量应得分分，实得分分，得分率为.﹪， 达到合格（或优良）标准。 （三）工程质量检测情况（三）工程质量检测情况 1、施工单位自检情况 施工单位自检情况汇总表 项次 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 检测项目 水泥 粉煤灰 外加剂 钢筋 钢筋焊接 砂子 碎石 混凝土强度 试块 混凝土抗冻 试块 混凝土抗渗 试块 砂浆试块 检测组数合格组数合格率（）备注 2、监理单位抽检情况 监理机构抽检情况汇总表 项次检测项目检测组数合格组数合格率（）备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 水泥 粉煤灰 外加剂 钢筋 钢筋焊接 砂子 碎石 混凝土强度试块 混凝土抗冻试块 混凝土抗渗试块 砂浆试块 3、项目法人委托质量检测情况 项目法人委托检测公司对工程施工质量实施了第三方质量检测， 该检测公司出具了质量抽样检测报告。具体抽样情况详见下表 项目法人委托质量检测情况汇总表 项次 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 检测项目 水泥 粉煤灰 外加剂 钢筋 钢筋焊接 砂子 碎石 混凝土强度试块 混凝土抗冻试块 混凝土抗渗试块 砂浆试块 检测组数合格组数合格率（）备注 （四）单位工程质量等级评定意见（四）单位工程质量等级评定意见 单位工程评定为合格时单位工程所含分部工程质量全部合格； 施工中未发生质量事故（或质量事故已按要求进行处理） ；工程质量外观得 分率达到.﹪以上；单位工程施工质量检验与评定资料基本齐全；工 程施工期及试运行期，单位工程观测资料分析结果符合国家和行业技术标 准及合同的质量标准。单位工程质量等级评定为合格。 单位工程评定为优良时单位工程所含分部工程质量全部合格； 其中.﹪以上到达优良等级，主要分部工程质量全部优良，且施工中 未发生质量事故（或未发生过较大质量事故） ；工程质量外观得分率达到 .﹪以上；单位工程施工质量检验与评定资料齐全；工程施工期及试运 行期，单位工程观测资料分析结果