医疗机构设置申请书等表格

百度文库 - 让每个人平等地提升自我 附表 1 设置医疗机构申请书设置医疗机构申请书 被申请机关: 设置单位（人） ：地址： 联系人：联系方式： 类别 名称 选址 所有制形式 经营性质 申 床位（牙椅） 服务对象 请诊疗科目 核 定 目 投资总额 其他 项 1 百度文库 - 让每个人平等地提升自我 提交文件目录： ⑴ ⑵ ⑶ ⑷ ⑸ ⑹ ⑺ ⑻ 设置单位（人） ：（章） 年月日 填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人） ：填写拟设医疗机构的上级主管 单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗 机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟 设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报： （只能填一个） a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作） e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、 非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务 对象： （只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目； 12. 提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。 2 百度文库 - 让每个人平等地提升自我 附表 2 设置医疗机构审核意见表 名称： 选址： 床位(牙椅)： 服务对象： 服务方式： 所有制形式： 经营性质： 3 百度文库 - 让每个人平等地提升自我 诊疗科目： 法定代表人(主要负责人)： 备注: 初审 部门 意见 签字:年月日 4 百度文库 - 让每个人平等地提升自我 主管 领导 意见 （厅）局长 核批 签字:年月日 签字:年月日 附表 3 设置医疗机构批准书 批准文号:字〔 〕号 ____________________: 经核准同意按照下列事项设置医疗机构: 类别: 名称: 5 百度文库 - 让每个人平等地提升自我 选址: 经营性质： 床位(牙椅): 服务对象: 诊疗科目: 投资总额: 其他: 本批准书有效期至年月日止。 批准机关:(章) 年月日 注：本批准书应向上级卫生行政部门备案，上级卫生行政部门则有权在30 日内纠正本批准书。 填写说明： “批准文号”依据当年批准设置的流水号单独编号。 附表 4 6 百度文库 - 让每个人平等地提升自我 设置医疗机构备案书设置医疗机构备案书 卫生局： 经我单位研究决定，设置一所为服务的医疗机 构，该医疗机构选址在；投资总额 为。请予以备案，并请核定以下项目： 类别： 名称： 诊疗科目： 床位（牙椅） ： 其他 备案单位：（章） 年月日 7 百度文库 - 让每个人平等地提升自我 附表 5 设置医疗机构备案回执设置医疗机构备案回执 ：编号： 年月日报我局的 《设置医疗机构备案书》 收到并已备案。 核定项目如下： 类别： 名称： 诊疗科目： 床位（牙椅） ： 其他： 8 此复 卫生局（章） 年月日 百度文库 - 让每个人平等地提升自我 附表 6 医疗机构设置备案处理意见书医疗机构设置备案处理意见书 卫生厅（局） ： 你厅（局）提交的关于设置审批的备 案报告收悉，根据有关规定，提出如下意见： 签章： 年月日 9