急性胸痛
急性胸痛诊断思路急性胸痛诊断思路 北京大学人民医院 作者:丁荣晶 “急性胸痛”是急诊科或心内科常见的就诊症状,其病因涉及到多个器官系统,与之相关的 致命性疾病包括:急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)、肺栓塞、主动脉 夹层、张力性气胸等,快速、准确鉴别诊断致死性胸痛以及心源性和非心源性胸痛是急诊 处理的难点和重点。 “急性胸痛”是急诊科或心内科常见的就诊症状,其病因涉及到多个器官系统,与之相关的 致命性疾病包括:急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)、肺栓塞、主动脉 夹层、张力性气胸等,快速、准确鉴别诊断致死性胸痛以及心源性和非心源性胸痛是急诊处 理的难点和重点。 【临床思路】【临床思路】 引起胸痛的常见病因有: 1.心血管疾病 冠心病(心绞痛、心肌梗死)、心肌病、二尖瓣或主动脉瓣病变、急性心包 炎、主动脉夹层等。 2.呼吸系统疾病 肺栓塞、肺动脉高压、胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、血胸、支气管 炎、肺炎、支气管肺癌等。 3. 胸壁疾病 急性皮炎、皮下蜂窝织炎、肋间神经炎、肋软骨炎、流行性肌炎、肋骨骨折、 多发性骨髓瘤、急性白血病等。 4.纵隔疾病 纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤等。 5.消化系统 胃食管返流、食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死、 胃溃疡等 6.精神性:躯体感觉障碍、焦虑、惊恐发作、过度换气综合征等 7.神经源性 带状疱疹、颈椎、胸椎疾病等。 【鉴别诊断】【鉴别诊断】 胸痛病史对诊断非常重要,需要了解患者年龄、胸痛的性质、程度、部位、持续时间、诱 发和加重因素、缓解方式、有无放射痛及其伴随症状。 1.发病年龄 青壮年胸痛首先考虑自发性气胸、心肌炎、主动脉夹层、神经痛,40 岁以 上则须注意心绞痛、心肌梗死、肺栓塞和支气管肺癌。 2. 胸痛部位和放射 大部分疾病引起的胸痛常有一定部位。 例如胸壁疾病所致的胸痛常固 定在病变部位,且局部有压痛,若为胸壁皮肤的炎症性病变, 局部可有红、肿、热、痛表现; 带状疱疹所致胸痛,可见成簇的水泡沿一侧肋间神经分布伴剧痛,且疱疹不超过体表 中线;肋软骨炎引起胸痛,常在第一、二肋软骨处见单个或多个隆起,局部有压痛、但无 红肿表现;心绞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心前区或剑突下,可向左肩和左臂内 侧放射,甚至达环指与小指,也可放射于左颈或面颊部,误认为牙痛;夹层动脉瘤引起疼 痛多位于胸背部,向下放射至下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢;胸膜炎引起的疼痛多在胸 侧部;食管及纵隔病变引起的胸痛多在胸骨后;肝胆疾病及膈下脓肿引起的胸痛多在右下 胸,侵犯膈肌中心部时疼痛放射至右肩部。 3.胸痛程度和性质 胸痛的程度可呈剧烈、轻微和隐痛。胸痛的性质可有多种多样。 例如 带状疱疹呈刀割样或灼热样剧痛;食管炎多呈烧灼痛。肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛; 心绞痛呈压榨样或闷痛或烧灼痛并有窒息感, 心肌梗死则疼痛更为剧烈并有恐惧、 濒死感; 气胸在发病初期有撕裂样疼痛; 胸膜炎常呈隐痛、 钝痛和刺痛;夹层动脉瘤常呈突然发生胸 背部撕裂样剧痛或锥痛;肺梗死亦可突然发生胸部剧痛或绞痛,常伴呼吸困难与发绀。. 4.疼痛持续时间 肌肉痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛为阵发性,炎症、 肿瘤、栓塞或梗 死所致疼痛呈持续性。 如心绞痛发作时间短暂(持续 1~15min), 休息或含服硝酸甘油可缓解, 而心肌梗死疼痛持续时间长(数小时或更长)且不易缓解。 5.影响疼痛因素 5.1 深吸气或咳嗽: 一肌肉骨骼疾病、气胸、肋膜痛(如肺栓塞造成的肋膜炎)、心包膜炎之疼痛皆可因深吸 气或咳嗽而加重 一心肌缺氧、食道痉挛引起之疼痛应不随呼吸或咳嗽加重。 5.2 姿势的改变: 一肌肉骨骼疼痛会因胸廓或上臂的运动加剧。 一心包膜炎疼痛于躺下时会加剧, 坐姿较缓解。胃食道逆流亦于躺下加剧, 而可能于夜间痛 醒。 5.3 饮食、运动或药物: 一消化道疾病以制酸剂或嗳气有助缓解。 一心肌缺氧引起之胸痛给制酸剂无法改善, 且运动会更加剧疼痛; 而休息或舌下硝化甘油多 可缓解。 【伴随症状】【伴随症状】 1.如果胸痛伴随呼吸困难、出冷汗、头昏无力、心悸、意识不清,要考虑到严重的胸痛原 因。 2.带状疱疹在困扰难解的胸痛后伴随出现典型皮肤病灶。 3.急性肺栓塞除胸痛外还常伴随非特异性症状,如呼吸困难、咳嗽、喀血、发热、心动过 速等;而肺部感染大多伴随多痰性咳嗽。 4.焦虑症会伴随压力相关症状如头痛、呼吸困难、过度换气等。若伴有恐慌、濒死感等表 现 需考虑惊恐发作。 5.严重撕裂性胸痛放射至背部,并有呼吸困难或昏厥,而无典型冠心病心电图变化者,需 怀疑主动脉夹层。 6.伴随血便、黑便、昏眩者,考虑活动性消化溃疡。 [ [体格检查体格检查] ] 一般情况:两上肢血压和脉搏、呼吸次数、体温、心率,面色是否苍白,有无大汗(心肌 梗死、主动脉夹层或肺栓塞),是否新出现偏身轻瘫(主动脉夹层?) 脉搏:触诊桡动脉和股动脉脉搏,检查双侧桡动脉脉搏是否一致,股动脉搏动是否存在。 心包填塞三联征:奇脉、心音变远、低血压。 血压:双上肢血压是否一致,下肢血压和上肢血压比值是否大于1。如双上肢血压不一致, 或下肢血压低于上肢血压,提示主动脉夹层。 触诊胸壁、低位颈椎和胸椎:检查是否存在局限性触痛、病理性骨折、脊柱功能障碍。是 否有带状疱疹之皮肤病灶。有无胸壁局限性压痛、骨折。 胸部听诊:双侧呼吸音是否一致,听诊一侧呼吸音减低,叩诊为过清音和触觉语颤增强, 提示气胸。胸部摩擦音,提示胸膜炎。双下肺湿罗音,提示心力衰竭。 心脏检查:心音是否低钝,心尖部收缩期杂音——二尖瓣脱垂,主动脉瓣舒张期杂音—— 主动脉夹层累及主动脉瓣。 发生心肌梗死时,患者除了湿冷或休克外,可能还有血压低、心音低钝、奔马律、收缩期 杂音。当患主动脉夹层时,患者可能表现为浑身湿冷、休克,同时表现为高血压、股动脉搏 动消失、轻偏瘫和主动脉瓣杂音。 上腹部触诊——检查腹部有无触痛,可能提示胆囊疾病或消化性溃疡。 双下肢有无静脉曲张,双下肢有无浮肿。 [ [化验检查化验检查] ] 1、 血常规、血气分析、D-二聚体。如存在低氧血症(PO212 小时 则无明显获益。因此,应当尽早启动纤溶治疗。 国外指南要求患者到达急诊室到输注溶栓药 物(door to needle)时间在 30 分钟内。 静脉用溶栓药物主要有: ①尿激酶 (UK );②链激酶 (SK)或重组链激酶 (rSK);③重组组织型 纤溶酶原激活剂(rt-PA)。 对于这些药物的临床评价: GISS-2 和 ISIS-3 对 SK 与 t-PA 进行了 比较,发现两者对死亡率影响无差异,而t-PA 脑出血的发生率略为升高。随后,GUSTO 比较了加速 t-PA 和 SK,发现加速 t-PA 在降低死亡率方面有优势。 1.1.1.3 直接 PCI 直接 PCI 对于再次建立冠状动脉灌注是一种非常有效的方法, 已被公认为 STEMI 最有效的 治疗手段。直接 PCI 的优点:冠脉再通率高,可达90%以上;TIMI3 级血流率高达 85%; 再梗死率很低; 无出血并发症; 禁忌证很少; PCI 还可以帮助医师了解患