急性阑尾炎角本

标题：急性阑尾炎的初步诊断标题：急性阑尾炎的初步诊断 1.1.讲师信息讲师信息 -案例的医学或护理学专业信息 姓名：孙振龙 性别：男 年龄：30-40 岁 主诉：转移性右下腹痛 1 天，加重伴发热 2 小时。 现病史：患者 1 天前突发无明显诱因腹痛，以脐周 为主的持续性隐痛，有轻微恶心，其余无异常，6 小 时前转移至右下腹， 自服肠炎宁 4 片， 无明显改善， 2 小时前腹痛加重伴发热，自测体温达 39.50C 遂到 院就诊（病人及家属均比较烦躁）。 既往史：有慢性胃肠炎 5 年，无其他病史，无药物 过敏史。 药物史：胃肠炎发作时不规律服用肠炎宁片。 病人社会及个人信息：银行职员、本科学位、已婚 育 1 子、性格急躁易激动、无烟酒等不良嗜好。 查体：T39.6℃，P100 次/分，R20 次/分， BP110/70mmHg。体型瘦高，无贫血貌，浅表淋巴结 未触及，心肺无异常，右下腹腹肌稍紧张，麦氏点压 痛（+），有反跳痛，未见肠型蠕动波，肝脾肋下未 及，Murphy 征阴性，肠鸣音 4 次/分，双下肢不肿。 实验室检查： 血常规： Hb135g/L， WBC16.6×109/L， N90%，血小板217×109/L；腹部B 超示：阑尾区见 包裹性低密度影，肝、胆、脾、胰、肾未见异常。 初步诊断：急性阑尾炎 鉴别诊断：胃肠穿孔、右侧输尿管结石、急性肠梗 阻等 处理及治疗： -学习目标 1、掌握急性阑尾炎病人的病史采集与体格检查及注 意事项，并能作出初步诊断。 2、能与情绪化患者及家属进行有效沟通 2.sp2.sp 信息信息 -情景说明：孙先生，银行职员，因不明原因腹痛 1 天在家属搀扶下来急诊室就诊，因疼痛剧烈，病人 及家属均比较烦躁，想医护人员予以立即进行止痛 治疗。 生平：孙先生， 30-40 岁之间，慢性胃肠炎5 年，无 其他病史，无烟酒不良嗜好。 谈话内容： 医生：您好，我叫金玲，是急诊外科的医生。请问您 叫什么名字？ 患者：我叫孙振龙。 医生：您多大年纪了？ 患者：38 岁。 医生；能不能说一下哪不舒服？ 患者：肚子疼得厉害，快点给我打止痛针！ 医生；我知道您很疼，但我要先给检查一下，指给我 看看具体哪里疼。 患者：（手指右下腹） 医生：疼了有多久了？ 患者：昨天开始疼的，2 小时前疼的厉害了。 医生：您能讲一讲都怎么疼法的么？是一阵阵的疼还 是一直的疼？ 患者：是一直在疼，不停的疼 医生：除了肚子疼有没有恶心、呕吐、腹泻、尿频尿 急？有没有停止排便和排气？ 患者：有点恶心，没吐，其他都没有。 医生：你除了肚子疼还有其他不舒服的吗？ 患者：感觉发烧，自己在家测体温 39.50C。 医生：来之前您吃过药没有？ 患者：6 小时前吃了四片肠炎宁，没用，医生您能不 能不要再问了，我都疼死了，快给我打针。 医生：好的，我会尽快的，还有一个问题，您有没有 药物过敏史？ 患者：没有药物过敏史。 医生：嗯，那家属您帮我把他扶上检查床。 患者：哎呀，疼死了（表情痛苦，手捂肚子，） 医生：我需要在您身上做一些检查，有疼痛或不舒服 请你告诉我，这里疼么（医生依次触诊）？ 患者：（按到右下腹表现出疼痛加重，并说疼，其他 位置不痛；当右下腹按压疼痛并持续按压松手 后再次表现出疼痛加重，并好说痛） 医生：结合你的症状和查体表现，建议你再做个血常 规和 B 超。 家属：我们那么疼，还要做那么多检查，出问题你负 责啊。 医生∶考虑可能是急性阑尾炎，我们需要做检查才能 确诊，只有诊断明确，我们才能给予正确的进一步治 疗。 患者：恩，好的。谢谢你医生！ 医生：不用谢，待会把检查结果拿给我就行了！ 患者：好的！ 3.3.给学生的案例信息给学生的案例信息 -承担何种职能：急诊外科医生，情景：孙先生在家 人的搀扶下到急诊室来就诊，要为孙先生做病史采 集、体格检查、作出初步诊断，与性格急躁的病患 及家属进行沟通