急诊科医疗质量管理考核标准

第三部分急诊科医疗质量管理考核标准（100 分） 考核项目考核标准考核方法扣分标准扣分 1.查看工作计划和质控小组活动记录； 1、按照科室质量与安全管理小组管理办法，有工作计划并实施； 2.查看工作制度及落实记录； 2、有工作制度并落实； 3、有各项工作记录； 4、科室有人员的 3.科室紧急替代制度、人员联系方紧急替代程序、方案及人员的有效联系方 式； 5、有各级人员的每项不符合扣 2 分式是否有效及时更新；岗位职责； 6、有质量与安全管理指标的统计，定期的分析、评 4.提问各级人员岗位职责；价及整改记录 5.各项管理指标有数据统计，分析评价整改记录； 1、固定急诊医师不少于在岗医师的 75%； 2、主治以上职称医师 不少于 70%； 3、科主任具有副高及副高以上职称不扣科室分 1.查看科室培训计划； 2.查看科室培训考核记录并是否按照规范进行； 3.查看排班本，执业是否合乎规 1 1 / 7 7 每项不符合扣 3 分范要求； 4.查看重点病种培训资料并提问有关人员； 5.技能培训考核及再培训记录； 1、科室医疗质量 与安全管理小组 （10 分） 2、人员管理 3、培训管理（10 分） 1、有急诊专业培训与考核的记录； 2、有科室的培训计划； 3、无毕业三年以下的医师进行单独值班情况; 4.重点病种的服 务流程、规章制度培训、急诊急救技术的培训， 5.急诊医师技 能培训与考核、技能评价与再培训的相关记录。 1.查看抢救流程； 1、有统一规范的急诊（含抢救）服务流程（重点为重点病种）； 4、急诊抢救工作 2.xx 抢救记录是否主治以上主持、 2、急诊抢救工作需由主治医师及以上人员主持与负责 2 2 / 7 7 3、抢救每项不符合扣 4 分的管理（10 分）书写是否规范；记录符合要求。 4、定期分析、总结 3.是否定期有分析总结； 1、有急诊留观患者的管理制度与流程； 2、有急诊留观患者超 过 72 小时的处置措施并落实（上报、处置登记本） 3.有无床时 5、急诊留观患者 的告知（建议先请专业科室会诊 48 小时内未能收住专业科室的 的管理（10 分） 报医务科，登记协调） 4.患者安全（两种以上身份识别、口头 医嘱的规定，危急值的管理， 6、急诊患者优先 住院的管理（10 分） 1、有急诊抢救患者优先住院的制度及机制并严格执行； 2、有 急危重症患者流向情况的分析记录； 3、有保障需要住院治疗的 患者能够及时收入相应病房的措施； 3 3 / 7 7 4、有收住科室无床位时的 管理规定；无床时的告知（包括急诊及院内） 5、滞留急诊观察 比例下降（做数据对比）（上报、处置登记本） 1、有重点病种急诊服务流程与时限的规定并严格执行； 2、有 相关培训与教育记录； 3、有重点病种患者急诊诊疗过程的记录。 4.按照病情分级登记数据，重点病种有服务时限（学习记录提 问、重点病种登记本及病历追溯） 1、急诊抢救与会诊的相关制度并严格执行； 2、科室人员 100% 知晓； 3、有相关的会诊记录（会诊登记及追溯查看） 4、申请 会诊医师资质符合要求。 5、病程记录中记录及时 1.有专门的检诊分诊人员，有培训，熟悉业务，有分诊登记， 定期分析总结，提高分诊正确率。 1.查看制度提问掌握情况； 4 4 / 7 7 2.留观病人是否请专科会诊，48 小时是否上报，登记是否全面；每项不符 合扣 5 分 3.医师查房时是否核对患者信息，危急值登记，处置有记录； 1.查看制度，提问； 2.查看登记本及定期分析记录； 3.查看病历是否告知； 4.查看留观病人登记本； 1.查看流程，会诊是否及时； 2.查看培训记录； 3.查看留观病历； 4.查看病历及登记本； 1.提问会诊制度； 2.查看会诊登记本； 3.查看病历； 1.查看排班本； 2.查看登记本； 3.查看培训记录 4.查看定期分析总结；每项不符合扣 3 分 7、重点病种的管 理（10 分）每项不符合扣 3 分 8、会诊管理（10 5 5 / 7 7 分）每项不符合扣 2 分 9、预检分诊（10 分）每处不符合扣 2 分 10、病情评估管 理（10 分） 1、有急诊创伤患者“严重程度评估”记录。 2、定期对结果进 行评价、分析（做数据登记及对比、可做图表） 3.留观、门诊 病人转科住院时要有注意事项告知（相当于门诊沟通） 1.查看病历； 2.查看总结分析表； 3.查看病历是否门诊沟通；每项不符合扣5 分 11.科室级应急 制度（5 分） 1.急诊内外科，院前急救科要有相应的应急预案，并实施演练， 1.查看资料；外科主要为多人创伤，门诊病人突然增多的应急预案。内科为 群体性的多人发病，门诊病人突然增多的应急预案。护理单元 为病人增多的应急预案。 1.查看交接单；急诊护士与 120 人员及病房间有交接记录每项不符合扣 5 分 12.院前与院内 6 6 / 7 7 交接（5 分）每项不符合扣 5 分检查人员按要求逐条认真检查、逐条记录、 评价；科室质量与安全小组对存在问题进行讨论，制定措施。 7 7 / 7 7