人工膝关节置换技术常见并发症和意外的处理预案

人工膝关节置换技术常见并发症和意外的处理预案 人工膝关节置换术后的并发症， 分为全身性并发症和局部并发症， 由膝关节 置换所引起的全身性并发症有脂肪栓塞，心肌梗死， 尿道感染等，但与髋关节 置换术相比较为少见。 一、腓总神经损伤 全膝关节置换术后腓总神经损伤发生率 为 1%〜5%， 其症状多出现在术后头3 天。腓总神经损伤后主要表现为胫前肌和趾长伸肌功能障碍。大多发生在严重 屈膝挛缩畸形，和(或)膝外翻的矫形过程中。 1.原因 ①术中拉钩对神经的直接挤 压牵拉；②过度牵拉或延长下肢；③术 后局部敷料、血肿、石膏压迫；④术后镇痛，肢体的敏感度下降，保护反射丧 失，腓总神经受压后不易被患者察觉；⑤止血带使用不当，压力过髙或持续止 血时间过长。 2.处理 ①保守治疗：解除所有敷料， 使膝屈曲30。，并应用神经营养药 物；②手术探查：如腓总神经受到进行性增大的血肿的压迫，或保守治疗持续 3 个月以上神经功能无恢复，应进行手术,切开神经减压；③腓总神经在恢复前， 使用踝-足支架，对足有支托，并进行踝关节被动背伸活动，防止足下垂畸形。 3.预防 ①对有严重屈膝和 （或） 严重膝外翻畸形的病人， 手术中要充分暴露， 松解 腓总神经，并加以保护;②术中对腓总神经避免直接牵拉挤压;③对膝有严 重屈曲和（或） 外翻畸形进行矫正时，为防止腓总神经损伤， 对软组织要彻底 松解，截骨要足够；④术后包扎制动时注意勿压腓总神经，尤其是术后采用硬膜 外插管镇痛的病人，用软垫垫高臀部， 防止下肢外旋，腓骨头受压。 二、伤口愈合不良 伤口愈合不良包括伤口边缘坏死，皮肤坏死，皮肤糜烂，窦道形成，切口裂 开，血肿形成，这种并发症的发生率为2%〜37%。 1.原因 ①周身因素：病人服用激素，糖尿病等皮肤营养不良的高危因素； ②手术局部因素;包括选择切口不当，皮下潜行剥离过多等。 2.处理 一旦发生伤口愈合不良迹象， 应及时处理，方法：①血肿较小时可 保守治疗，较大的予以清除；②切除伤口坏死的边缘,坏死皮肤，窦道，彻底清 创闭合伤口。创面较大，直接闭合困难者可行植皮，用皮瓣， 筋膜皮瓣和肌皮 瓣转位覆盖。 3.预防 ①应作膝前正中切口或轻度弧形切口，对原手术切口尽可能沿用; ②手术操作尽量少作皮下潜行剥离，减少外侧髌骨支持带松解;③切口关闭前应 彻底止血，防止血肿形成；④闭合伤口时，膝关节应屈曲 35 度。以减少膝关节 伸直时伤口边缘的张力；⑤皮肤条件较差者应延迟功能锻炼时间，放慢康复进 度。 三、骨折 全膝关节置换术骨折可发生在髌骨、胫 骨干、股骨干、股骨髁或胫骨髁。 (一)髌骨骨折 髌骨骨折的发生率为 0.1%〜8.5%，发生的原因：①髌骨假体安置位置不当， 力线不正或有半脱位均可增加股四头肌张力和髌股压力；②髌骨截骨层切除过 多,处理后的髌骨太薄，不足 13mm；③髌骨血供破坏：在软组织松解过程中，误 伤髌上外动脉可造成髌骨坏死或骨折；④膝部外伤，过度屈曲等使髌骨损伤。 1.处理 髌骨骨折可分为上下极骨折，内外缘骨折，横断性骨折及水平剪切 骨折四种，各种骨折的治疗方法是： (1)髌骨上下极骨折：未累及伸膝装置者，伸膝固定 4 周，反之则切开复位内 固定，修复伸膝装置。 (2)髌骨内外缘骨折,无移位或轻度移位者，伸膝位固定 4 周，移位较大者， 切除骨折片，松解侧方支持带。 (3)髌骨中段横形骨折：如骨折不涉及骨-骨水泥界面，骨折无明显移位,伸膝 位固定 4〜6 周；对髌骨假体松动，或有膝痛，伸膝功能障碍一年以上者 ,需行 软组织松解，部分髌骨切除及伸膝装置修复等手术。 (4)水平剪切髌骨骨折：常引起残存骨质破坏，影响髌骨位置的固定，可行部 分髌骨切除术，用筋膜修复缺损部。 2.预防 ①在缝合关节囊前，检査膝关节在伸屈过程中髌股关节的稳定性，如 有髌骨不稳，有半脱位，脱位倾向，应行髌骨外侧支持带松解术；②对关节明显 不稳者，应选用 转性假体；③术后体疗不能操之过急，以免引起伸膝装置受力 过大，关节积血，缝线断裂等 （二）胫骨干、股骨干及股骨髁骨折 发生率在 0.3%〜2.5%，多发生在术后 3 年左右。引起骨折的相关因素：① 骨质疏松；②手术操作不当，影响骨质的坚固性；③ 术后关节僵硬，暴力手法 按摩;④神经源性疾病所致膝关节不稳；⑤假体的类型不同，骨折发生在应力集 中的不同部位。 1.治疗 (1)保守治疗：适用骨折无移位或轻度移位但能用手法复位并保持稳定者； 行 骨牵引或石膏外固定制动3〜4 个月。 (2)保守治疗失败者或骨折伴假体松动者， 应切开复位内固定。 根据骨折的部 位，骨折类型不同，可供选择的方法有钢板固定，髓内针固定或特定假体再置 换。 2.预防 ①手术操作轻柔准确，术中不能用暴力，以免术中骨折；尽量保留 骨皮质，保留骨质的坚固性； ②假体选择大小得当， 安装位置无误可减少局部应 力遮挡；③术后关节有纤维粘连，进行手法按摩时，勿用暴力。 四、深静脉血栓形成 深静脉血栓是人工膝关节置换术后严重的并发症之一 1.原因 下肢静脉血栓形成的因素：① 静脉血流滞缓，血流速度减慢后， 血液中的细胞成分停滞在血管壁上， 最终形成血栓。 术前卧床时间长， 术中病人 制动，麻醉后周围静脉舒张， 术后卧床，石膏制动和膝下衬垫等均可使下肢深静 脉血流减慢； ②静脉壁损伤， 拉钩对静脉的挫伤、 撕裂伤及术中过多的使用电烧， 特别是电烧尖端接触拉钩，易使血管壁烧伤而破坏，诱发深静脉血栓;③血液高 凝状态，大手术本身，某些周身疾病，失血过多或输血过量均可引起血液高凝状 态，进而引起深静脉血栓。 2.临床表现与诊断 大部分下发生在术后 1〜24 天之间，以前 4 天为多，先 发生在小腿静脉丛，逐渐向上发展。绝大多数病人症状较轻， 当病人单纯感到不 适，小腿部模糊的痛感或不适， 或后期有低热时应怀疑 DVT 的发生，并进行必要 的辅助检测：①静脉造影，具有较高的敏感性和特异性， 但静脉造影是一种有创 检査，会增加病人痛苦，可出现一些并发症，不宜作为常规检查;②多普勒超声 检查， 是一种简便有效无创伤性检査， 简便易行， 对大静脉血栓形成有特殊意义， 但没有静脉造影敏感；③核素静脉造影，可动态显示 DVT 形成扩展的全过程，克 服了静脉造影的缺点， 能同时完成周围静脉检査和肺灌注造影， 缺点是准确性稍 差;④放射性核素检查，为一种无创检査，操作简单，灵敏度高，准确性好，能 了解血栓的演变过程， 但具有不能发现陈旧性血栓， 不适用于检査骨盆邻近部位 的血栓和有可能传播病毒性疾病的缺点。 3.治疗 ①抬高患肢，卧床休息 10 天左右。②抗凝治疗，常用抗凝药物为肝 素和华法林，用法是先静脉给予肝素 100〜150U/ kg，然后给予维持量 10〜 15U/(kg ·h)，使部分凝血酶原时间（ APTT）控制在正常值2〜2.5倍以下水平。 如果血栓不再扩延，改用华法林持续 3〜6 个月。③溶栓治疗，常用药物有链激 酶和尿激酶，疗效不肯定，可引起伤口出血。④静脉血栓取出术,适用于范围局 限，病期在 48h 以内的原发性髂股静脉血栓。 ⑤下腔静脉网成形术， 该手术在于 可预防致命的肺栓塞的发生。适用于DVT 病人因某些原因不能采用保守治疗， 通过药