城镇污水排入排水管网许可格式用表
法定代表人(负责人)身份证明 同志,在我单位任职务,系我单位法定代表 人(负责人),特此证明。 单位名称:(盖章) 年月日 附:该代表人住址: 联系电话: 注:如申请人已提供组织机构代码证或营业执照,则无须提供以上法定代表人身份证明 授 权 委 托 书(单位用) 委托单位: 法定代表人(负责人):,职务: 受委托人:,身份证号码: 工作单位:,职务: 受委托人:,身份证号码: 工作单位:,职务: 现委托上述受委托人作为本单位 事宜的委托代理人。 委托权限为: 1.代为接受贵局依法告知的权利; 2.代为提交、更正、补正、补充、确认相关材料; 3.代为行使或放弃行政审批(服务)审查中陈述、申辩、听证等 权利; 4.代为签收法律文书; 5. 委托期限为: 1.自贵局开始接受本单位上述事宜起至处理终结。 2. 委托单位:(盖章) 法定代表人(负责人):(签名或盖章) 年月日 注:此格式为单位法定代表人授权委托书 申请编号:受理编号: 申请时间:受理时间: 城镇污水排入排水管网许可城镇污水排入排水管网许可 申请表申请表 申请单位(章)申请单位(章) 排排水水户户 填填 表表 日日 期期 申申 请请 类类 别:别:首次申请〔首次申请〔 〕变更申请〔〕变更申请〔 〕〕 延期申请〔延期申请〔 〕〕 填写说明填写说明 1、本表一式两份,申请人一份,归档一份。 2、表格使用黑色钢笔或签字笔填写,也可用计算机打印,字迹工整,不得 涂改,申请表封面应加盖申请单位公章。 3、本表“一、基本情况”和“二、排水管网情况” 、 “三、排水水质情况” 的内容由排水户(申请单位)真实、准确、完整、全面地填写。 “申请编号” 、 “申 请时间” 、 “受理编号” 、 “受理时间”等内容由发证机关填写。 4、本表一律用中文填写,数字均使用阿拉伯数字。 5、本表封面的“申请类别”一栏,申请人如果是首次申请,请在“首次申 请”后的方括号内打勾;如果是由于排水口数量和位置、排水量、污染物项目或 浓度等许可内容变更重新申请,请在“变更申请”后的方括号内打勾;如果是延 期申请,请在“延期申请”后的方括号内打勾。 “基本情况”部分“用水量” 、 “排 水量”需提供相关依据, “污水预处理方式”如是委托处理,在相应的方框内打 勾即可,如是自行处理,还需注明污水处理工艺。 6、“排水管网情况” 需填写所有排水口设置情况, 雨水排放口不需要填写 “排 水量”及“有无在线监测装置及检测项目类型”项。 7、 “排水水质情况”应按照由具有计量认证资质的排水监测机构出具的排水 水质检测报告填写;拟排放污水的新排水户应附水质、水量预测报告。 8、本表在填写时如需加页,一律使用 A4 型纸。 9、复印件需加盖公章或法人签名。 一、基本情况一、基本情况 申请单位 单位地址 营业执照注册号 组织机构代码 法定代表人 联系人 排水户 排水户业务类型 排水户地址 排水量(m3/日) 总排水量 预处理 工艺 2 电 话 电 话 手 机 手 机 邮 编 用水量(m3/日) 总用水量 其中 自来水量 其中 自备水量 □自行处理 □委托处理 其中 生产(含餐饮)污水量 其中 生活污水量 预处理方式 (□中打“√ ” ) 生产区面积(m ) 用地 面积 (m ) 2 住宅面积(m ) 总建筑面积 (m ) 2 2 商业面积(m ) 办公面积(m ) 餐饮面积(m ) 2 2 2 主要产品或服务: 主要原料: 主要生产工艺及水污染物产生流程(框图,可附图) : 污水预处理工艺流程(框图,可附图) : 备注: 排 水 户 二、排水管网情况二、排水管网情况 排水口 编号 连接管排水口 管径(mm) 排水量 (m3/日) 排水去向(道路名 称) 有无在线监测装置及 检测项目类型 排水管网平面示意图(可附图) : 备注: 三、排水水质情况(参照污水排入城镇下水道水质标准的项目)三、排水水质情况(参照污水排入城镇下水道水质标准的项目) 排水口编号排水口编号 备注: 项目名称项目名称浓度浓度 ((mg/Lmg/L))项目名称项目名称浓度浓度 ((mg/Lmg/L)) 注:1、排水户存在多个排放口的,应按排水口编号分别填写各个排水口的水质 情况。 2、雨水排水口可不填。 四、审核、审批情况四、审核、审批情况 经办意见: 经办人:年月日 审核意见: (审核部门章)(审核部门章) 审核人:年月日 审批意见: (审批部门章)(审批部门章) 负责人:年月日 备备 注注 审审 核核 部部 门门 意意 见见 审审 批批 机机 构构 意意 见见