医院急性上呼吸道感染临床路径及表单

急性上呼吸道感染临床路径急性上呼吸道感染临床路径一、急性上呼吸道感染临床路径标准住院流程（一）适用对象。（一）适用对象。第一诊断为上呼吸道感染 (ICD-10 ：J06.903) （二）诊断依据。（二）诊断依据。根据《普通感冒规范诊治的专家共识》（中国医师协会呼吸医师分会，中国医师协会急诊医师分会，2012 年版），普通感冒一般急性起病，以鼻部卡他症状为主，可伴有喷嚏、鼻塞、咽部不适等症状，在排除流行性感冒、急性细菌性鼻窦炎、过敏性鼻炎等疾病的前提下确诊。（三）治疗方案的选择。（三）治疗方案的选择。由于感冒目前尚无特效的抗病毒药物，故以对症治疗、缓解感冒症状为主，同时注意休息、适当补充水分、保持室内空气流通，避免继发细菌感染。（四）标准住院日为（四）标准住院日为 3-53-5 天。天。（五）进入路径标准。（五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合 ICD-10： J06.903 上呼吸道感染疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）入院后第（六）入院后第 1-31-3 天。天。 1.必需检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）鼻/咽拭子病原学快速检测；（3）肝肾功能、血糖、电解质、C 反应蛋白（CRP）；（4）胸部正侧位片、心电图。 2.根据患者情况进行：血气分析、胸部 CT、病毒核酸检测、病毒培养等。（七）治疗方案与药物选择。（七）治疗方案与药物选择。 1.适当休息。 2.使用减充血剂、抗组胺药、镇咳药、祛痰药等支持、对症治疗。 3.如发热、全身症状重可使用解热镇痛药。（八）出院标准。（八）出院标准。治疗后患者症状明显好转或消失。（九）变异及原因分析。（九）变异及原因分析。 1.伴有影响本病治疗效果的合并症，需要进行相关诊断和治疗，导致住院时间延长。 2.病原学确诊流行性感冒，转入相应路径。 3.病情较重，上呼吸道感染累及肺部，按照肺炎诊疗常规转入相应路径。 4.常规治疗无效或加重，转入相应路径。二、急性上呼吸道感染临床路径表单适用对象：第一诊断为第一诊断为上呼吸道感染 (ICD-10：J06.903) 患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：3-5 天时间主要诊疗工作住院第 1-3 天 □ 询问病史及体格检查 □ 进行病情初步评估 □ 上级医师查房 □ 排除其他引起上呼吸道症状病因 □ 开化验单，给予对症药物 □ 完成病历书写住院期间 □ 上级医师查房 □ 核查辅助检查的结果是否有异常 □ 病情评估，调整对症药物应用 □ 观察药物不良反应 □ 住院医师书写病程记录重点医嘱长期医嘱：长期医嘱： □ 呼吸内科护理常规 □ 二～三级护理（根据病情） □ 减充血剂 □ 抗组胺药 □ 解热镇痛药 □ 镇咳药 □ 祛痰药（必要时）临时医嘱：临时医嘱： □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 鼻/咽拭子病原学快速检测 □ 肝肾功能、血糖、电解质、 C 反应蛋白（CRP）； □ 胸正侧位片、心电图 □ 对症处理长期医嘱长期医嘱： □呼吸内科护理常规 □二～三级护理（根据病情） □减充血剂 □抗组胺药 □解热镇痛药 □镇咳药 □祛痰药（必要时）临时医嘱：临时医嘱： □对症处理 □鼻/咽拭子快速检测 □胸片检查（必要时） □异常指标复查 □病原学检查（必要时） □有创性检查（必要时） □ 观察患者一般情况及病情变化 □ 观察治疗效果及药物反应 □ 疾病相关健康教育 □ 介绍病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估，护理计划护理 □ 随时观察患者情况工作 □ 静脉取血，用药指导 □ 进行戒烟、戒酒、接种疫苗的建议和教育 □ 协助患者完成实验室检查及辅助检查病情□无□有，原因：变异1. 记录2. 护士签名 □无□有，原因： 1. 2. 医师签名时间主要诊疗工作出院前 1-3 天 □ 上级医师查房 □ 评估治疗效果 □ 确定出院后治疗方案 □ 完成上级医师查房记录住院第 3-5 天（出院日） □ 完成出院小结 □ 向患者交待出院后注意事项 □ 预约复诊日期重点医嘱长期医嘱：长期医嘱： □呼吸内科护理常规 □二～三级护理（根据病情） □减充血剂 □抗组胺药 □解热镇痛药 □镇咳药 □祛痰药（必要时） □根据病情调整临时医嘱：临时医嘱： □复查异常指标（必要时） □根据需要，复查有关检查出院医嘱：出院医嘱： □ 出院带药 □ 门诊随诊 □ 观察患者一般情况主要 □ 观察疗效、各种药物作用和副作用护理 □ 恢复期生活和心理护理工作 □ 出院准备指导病情□无□有，原因：变异1. 记录2. 护士签名医师签名 □ 帮助患者办理出院手续 □ 出院指导 □无□有，原因： 1. 2.