医院急性上呼吸道感染临床路径及表单

急性上呼吸道感染临床路径急性上呼吸道感染临床路径 一、急性上呼吸道感染临床路径标准住院流程 （一）适用对象。（一）适用对象。 第一诊断为上呼吸道感染 ICD-10 J06.903 （二）诊断依据。（二）诊断依据。 根据普通感冒规范诊治的专家共识（中国医师协会 呼吸医师分会，中国医师协会急诊医师分会，2012 年版） ， 普通感冒一般急性起病， 以鼻部卡他症状为主， 可伴有喷嚏、 鼻塞、咽部不适等症状，在排除流行性感冒、急性细菌性鼻 窦炎、过敏性鼻炎等疾病的前提下确诊。 （三）治疗方案的选择。（三）治疗方案的选择。 由于感冒目前尚无特效的抗病毒药物，故以对症治疗、 缓解感冒症状为主，同时注意休息、适当补充水分、保持室 内空气流通，避免继发细菌感染。 （四）标准住院日为（四）标准住院日为 3-53-5 天。天。 （五）进入路径标准。（五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合 ICD-10 J06.903 上呼吸道感染疾 病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需要 特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进 入路径。 （六）入院后第（六）入院后第 1-31-3 天。天。 1.必需检查项目 （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）鼻/咽拭子病原学快速检测； （3）肝肾功能、血糖、电解质、C 反应蛋白（CRP） ； （4）胸部正侧位片、心电图。 2.根据患者情况进行血气分析、胸部 CT、病毒核酸检 测、病毒培养等。 （七）治疗方案与药物选择。（七）治疗方案与药物选择。 1.适当休息。 2.使用减充血剂、抗组胺药、镇咳药、祛痰药等支持、 对症治疗。 3.如发热、全身症状重可使用解热镇痛药。 （八）出院标准。（八）出院标准。 治疗后患者症状明显好转或消失。 （九）变异及原因分析。（九）变异及原因分析。 1.伴有影响本病治疗效果的合并症，需要进行相关诊断 和治疗，导致住院时间延长。 2.病原学确诊流行性感冒，转入相应路径。 3.病情较重，上呼吸道感染累及肺部，按照肺炎诊疗常 规转入相应路径。 4.常规治疗无效或加重，转入相应路径。 二、急性上呼吸道感染临床路径表单 适用对象第一诊断为第一诊断为上呼吸道感染 ICD-10J06.903 患者姓名性别年龄门诊号住院号 住院日期年月日出院日期年月日标准住院日3-5 天 时间 主 要 诊 疗 工 作 住院第 1-3 天 □ 询问病史及体格检查 □ 进行病情初步评估 □ 上级医师查房 □ 排除其他引起上呼吸道症状病因 □ 开化验单，给予对症药物 □ 完成病历书写 住院期间 □ 上级医师查房 □ 核查辅助检查的结果是否有异常 □ 病情评估，调整对症药物应用 □ 观察药物不良反应 □ 住院医师书写病程记录 重 点 医 嘱 长期医嘱长期医嘱 □ 呼吸内科护理常规 □ 二～三级护理（根据病情） □ 减充血剂 □ 抗组胺药 □ 解热镇痛药 □ 镇咳药 □ 祛痰药（必要时） 临时医嘱临时医嘱 □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 鼻/咽拭子病原学快速检测 □ 肝肾功能、血糖、电解质、 C 反应蛋白 （CRP） ； □ 胸正侧位片、心电图 □ 对症处理 长期医嘱长期医嘱 □呼吸内科护理常规 □二～三级护理（根据病情） □减充血剂 □抗组胺药 □解热镇痛药 □镇咳药 □祛痰药（必要时） 临时医嘱临时医嘱 □对症处理 □鼻/咽拭子快速检测 □胸片检查（必要时） □异常指标复查 □病原学检查（必要时） □有创性检查（必要时） □ 观察患者一般情况及病情变化 □ 观察治疗效果及药物反应 □ 疾病相关健康教育 □ 介绍病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估，护理计划 护理 □ 随时观察患者情况 工作 □ 静脉取血，用药指导 □ 进行戒烟、戒酒、接种疫苗的建议和教育 □ 协助患者完成实验室检查及辅助检查 病情□无□有，原因 变异1. 记录2. 护士 签名 □无□有，原因 1. 2. 医师 签名 时间 主 要 诊 疗 工 作 出院前 1-3 天 □ 上级医师查房 □ 评估治疗效果 □ 确定出院后治疗方案 □ 完成上级医师查房记录 住院第 3-5 天 （出院日） □ 完成出院小结 □ 向患者交待出院后注意事项 □ 预约复诊日期 重 点 医 嘱 长期医嘱长期医嘱 □呼吸内科护理常规 □二～三级护理（根据病情） □减充血剂 □抗组胺药 □解热镇痛药 □镇咳药 □祛痰药（必要时） □根据病情调整 临时医嘱临时医嘱 □复查异常指标（必要时） □根据需要，复查有关检查 出院医嘱出院医嘱 □ 出院带药 □ 门诊随诊 □ 观察患者一般情况 主要 □ 观察疗效、各种药物作用和副作用 护理 □ 恢复期生活和心理护理 工作 □ 出院准备指导 病情□无□有，原因 变异1. 记录2. 护士 签名 医师 签名 □ 帮助患者办理出院手续 □ 出院指导 □无□有，原因 1. 2.